le Dr Jacques Oudot : Médecine systématique et espace thérapeutique


22 Jun 2012

(Revue 3e Millénaire ancienne série. No 8. Mai-Juin 1983)

Une nouvelle attitude du praticien qui cherche la relation ; respecte le secret ; apprend le jeu et accepte les crises. C’est la spatiothérapie.

Lorsqu’elle est utilisée par un médecin, l’approche systémique transforme la démarche du praticien. Au lieu de s’attacher à soigner seulement les effets d’un désordre de santé, c’est aux causes qu’il va s’intéresser. Elargissant sa réflexion, ce médecin va créer ce que l’on appelle déjà une spatiothérapie. Entre lui et le malade vont s’instaurer de nouvelles règles de relations. Tout change. La communication viendra au secours du diagnostic. Interactions et interrelations vont se développer à partir desquelles le médecin pourra INTERVENIR d’une toute autre façon que celle que nous connaissons habituellement, laissant enfin le « savoir-vivre » prendre une place comparable à celle du « savoir-faire ». C’est une chance offerte à tous ces jeunes médecins, installés depuis peu, et que la clientèle n’a pas encore submergé. Ceux-là ont le temps de créer cette spatiothérapie car elle exige, du médecin, du temps pour découvrir l’autre (c’est-à-dire le malade) et de s’y adapter.

Et si nous réfléchissions sur l’interaction humaine comme espace d’intervention thérapeutique ? Depuis quelques années déjà, le médecin ne limite plus son rôle à l’ablation ou à la réparation mais se préoccupe de prévention et de rééducation ; par exemple, devant une lésion d’une corde vocale, on ne se contente pas d’opérer, on cherche à rendre plus harmonieuse la fonction vocale dans son ensemble : on ne parle plus seulement alors de thérapeutique, mais de thérapie ou de « techniques de réadaptation », c’est-à-dire de soins ou d’interventions thérapeutiques qui portent sur les relations plutôt que sur les organes [1] ; étymologiquement et littéralement, il s’agit bien d’INTERVENIR.

Pour comprendre ce qu’est une interaction humaine, il suffit d’imaginer un couple de danseurs : dans un espace musical, deux personnes se distinguent d’un groupe, s’approchent l’une de l’autre et soudain commencent à danser ensemble ; dès l’instant précis où elles dansent, ces deux personnes sont à la fois isolées du groupe et liées au groupe ; la présence des autres est nécessaire à ces danseurs qui pourtant sont comme « seuls au monde » ; le couple tourne sur lui-même isolément mais relié au groupe… De plus, il existe pour chacun des deux danseurs, une relation comparable ; chaque danseur est à la fois seul devant l’autre mais lié à cet autre en une même sympathie, en un même espace-temps échangé. Toute la biolimite (interaction vivante) est là, sous son double aspect ; elle nous fait être au moment où nous la faisons naître.

Or, cette interaction vivante peut devenir l’objet des médecines de demain, non pas celles qui réparent les pièces de la machine, mais celles qui veillent au bon fonctionnement de l’ensemble de la machine et à l’accord de cette machine avec l’ensemble ; D.-W. Winnicott écrivait : « Dans la vie de tout être humain, il existe une troisième partie que nous ne pouvons ignorer, c’est l’aire intermédiaire d’expérience â laquelle contribuent simultanément la réalité intérieure et la vie extérieure. » (In « Jeu et Réalité » NRF) ; il fondait sans doute alors la thérapie interactive. Le champ d’élaboration de notre vie est lié à la fois à ce que nous avons en nous et à ce qui est hors de nous ; voilà une vision très originale et très peu conventionnelle ; l’homme ne se décrit plus selon le modèle « freudien » d’une machine désirante et pulsionnelle inépuisable, véritable « sac à désir » ; l’homme ne se décrit plus selon le modèle « skinnerien » d’une marionnette agitée et conditionnée par un environnement opérant… L’homme peut se décrire aussi selon une troisième solution en considérant l’aire d’échange comme primordiale dans tout comportement vivant ; cette idée a déjà été proposée par les psychosociologues lorsqu’ils ont emprunté à la cybernétique le concept d’interface ; plus récemment, René Girard a inventé le concept de psychologie interdividuelle qui correspond un peu à ce que j’ai baptisé biolimite. Les mots vivent. Il en naît tous les jours ! Pour les traditionnalistes attachés fortement à la pensée atomistique, A. Koestler a inventé le mot Holon, véritable particule élémentaire de la personnalité ! … Henri Laborit s’est lui aussi beaucoup exercé au concept structuraliste des niveaux d’emboîtement dans l’organisation vivante, faisant de la poupée russe le casse-tête chinois du psychosociologue. Ces multiples tentatives ont toutes le même but : éviter certains cul-de-sac de la médecine, certaines erreurs ou certains pièges de la pensée ensemblo-identitaire ou monadiste.

Et c’est le cas de la citadelle du concept de relation d’objet, l’une des mieux implantées dans notre société puisqu’elle est le gagne-pain des psychanalystes ; et toutes les nouvelles psychiatries ou anti-psychiatries cherchent à sauver la légitimité de cet outil fondateur de l’industrie de la névrose. Pourtant, la « relation d’objet » n’est qu’un agglomérat chimérique entre l’individu et la personne, confondus dans le MOI-JE. Un individu est manifesté par différence avec rien ou avec « l’autre »: tout objet est individualisé. Qui voudrait nous faire croire que la personne humaine, champ culturel unique, est manifestée au même lieu et en même temps que l’individu ? C’est une lourde confusion entre le moi-individuel et le soi-personnel dans le seul vocable du sujet ; c’est peut-être la plus grande erreur épistémologique moderne que cette confusion entre le moi-individu et le moi-personne ; car à partir de cette simplification, toute relation ne peut qu’être décrite avec erreur et confusion : la relation d’objet est porteuse de ce péché originel que Buñuel évoque dans un film : « Cet obscur objet du désir » ; ce manichéisme simpliste qui veut tout réduire soit au sujet (S) soit à l’objet (O) mais conduit au désespoir de la poupée russe ou du double miroir (S.O.S.).

Prenons trois exemples de thérapeutiques fondées sur ce modèle de relation d’objet :

La famille freudienne et post-freudienne a décrit les sentiments comme le résultat d’un montage très élaboré mais qu’on pouvait analyser grâce aux pulsions (drives) sortes de molécules de la pensée ; la libido est une masse d’énergie fondamentale d’où sortent des scénarios plus ou moins compliqués nous conduisant soit à l’imagination soit à l’obsession (jalousie, par exemple) ; on peut qualifier cette famille freudienne d’intellectuelle explicative ou de nominaliste ; le psychanalyste, symbolisé par le divan, est bien vite apparu comme une aberration glaciale de la thérapie ; cette image a pu même s’aggraver du risque de détournement policier ou idéologique inhérent à l’institutionnalisation excessive de ses pratiques.

En réaction à cette froideur technique est née une famille sentimentale avec Rogers, inventeur de la non-directivité empathique (une certaine manière d’être en sympathie sans engagement total) ; on s’exerce tendrement et librement à écouter la plainte et la complainte dans une sorte de consigne néochristique du genre : « Aimons-nous les uns les autres. » Les thérapies rogériennes ont eu beaucoup de succès dans le monde de l’entreprise où le climat d’urgence hiérarchique crée de l’inquiétude ; beaucoup de conseillers d’entreprise pratiquent l’émotion de groupe sous l’appellation de dynamisme de groupe en non-directivité.

Une troisième tendance, latine ou méridionale, concentre l’attention non plus sur l’analyse rationnelle ou sur le « ressenti » affectif, mais sur le corps ; c’est la grande famille corporelle connue sous l’étiquette de bioénergie ; on décide de faire confiance au corps ; « le corps a ses raisons que la raison ne connaît pas. » C’est le cas de l’usage du cri (cri primal) ou des contacts physiques (massage, cosmétologie, tissus, jeux) : « Touchons-nous les uns les autres ! » Il a fallu ainsi vingt siècles de civilisation occidentale pour découvrir qu’en caressant les gens on leur faisait du bien ! … La « gestalt-thérapie » inventée par Perls s’inscrit dans cette troisième tendance ; elle affirme qu’on peut guérir en redécouvrant nos gestes fondamentaux dans leur expression globale : « Cessons de nous battre ou de nous débattre ; apprenons à nous ébattre ! »

Mais toutes ces tentatives échouent en thérapies interminables sans parvenir à enrayer l’invasion pharmacologique. L’hypothèse biolimitaire permet d’échapper au piège de cette obsession du malade ; en affirmant que le sujet est intermittent, et non permanent, ou que la personne et l’individu ne se superposent pas, on découvre un monde nouveau.

L’individu est permanent et continu comme un squelette ou une sculpture ; la personne n’est là que lorsqu’il y a échange !

En physique nucléaire, on dispose d’une pensée quantique selon laquelle la matière n’est ni continue, ni discontinue, mais les deux à la fois ; de Broglie avait affirmé que la lumière était à la fois particulaire et ondulatoire ; on sait depuis que toute matière est en même temps permanente et intermittente.

En psychologie on peut, de la même façon, affirmer que l’humain est à la fois l’individu et ce qu’il fait ; l’individualité est repérable et stable (papiers d’identité, caractéristiques psycho-anatomiques, etc.) ; pour qu’il y ait personne il est nécessaire que l’individu entre en relation avec d’autres individus qui, eux aussi, par le fait, deviendront des personnes.

C’est ainsi que la « persona » est bien un masque au sens étymologique avec son double aspect du visage qu’on montre sur le visage qu’on cache : c’est le principe de Janus décrit par A. Koestler pour compléter le Holon ; son Janus correspond un peu à la personne, tandis que son Holon décrit l’individu. Tout ce qui est humain passe par cette loi du masque, cette inévitable procédure de la démonstration, de la mise en relation inter-dividuelle personnalisante ; mais il arrive que « le masque tombe » ; on pourrait penser qu’alors on se dévoile et qu’on se « montre sous son vrai jour » ; il n’en est rien ! … Quand le masque tombe, on perd sa personnalité et on ne montre que son individualité.

Lorsqu’on est en conversation avec quelqu’un (ou quelque autre), on se présente avec un certain maintien : tenue vestimentaire correcte, propreté minimum, vigilance suffisante ; l’autre interactant est, lui aussi, propre, habillé et éveillé ; ces conditions nécessaires à la relation font que l’un et l’autre deviennent des personnes c’est-à-dire qu’ils prennent un masque avec une image qu’ils cherchent à présenter à l’autre, et un secret caché derrière l’image et aussi variable qu’elle ; car l’homme n’est pas transparent. Or, de temps en temps, on voit surgir un « éclat de rire », une synchronie ; les deux interactants vont ensemble faire le même geste (tendance à la symétrie) jusqu’à la « déflagration mimétique », sorte de ponctuation critique pendant laquelle il n’y a plus en présence que deux individus et non plus deux personnes. Cette disparition des personnes ne dure que le temps d’un éclair, comme Antée retrouvant force au contact de la terre ; mais elle est nécessaire ; si on ne rencontre pas ces instants de synchronie, si la conversation n’est pas rythmée ou ponctuée de ces « déflagrations mimétiques », elle s’essouffle, perd son énergie et s’éteint ; ces décharges d’anonymat permettent la recharge énergétique des personnes en interaction ; elles sont toujours synchrones.

Et ce mécanisme est universel, et caractéristique de la relation interhumaine ; la poignée de main, par exemple, est un éclair de déflagration mimétique ; à l’acmé de la poignée de main chacun des deux s’oublie au même instant précis ; de même « boire à la santé de quelqu’un », trinquer, est un acte de confiance réciproque (on découvre la jugulaire devant l’adversaire possible ! …) qui a valeur de déflagration mimétique ; la plupart des rituels de séparation ou de salutation correspondent à la recherche entre deux personnes d’un éclair de synchronie dépersonnalisante, de confiance réciproque où la « persona » peut se reposer de la surveillance réciproque : « les masques tombent. »

L’ensemble des relations humaines est fait de rythmes entre l’oubli et l’émergence de la personne. Or, à partir de ces notions là, c’est une toute nouvelle conception du soin qui peut naître… On a d’abord découvert qu’en immobilisant un membre fracturé on pouvait à la fois soulager la douleur et permettre la réparation ; on a découvert aussi qu’une ligature d’artère pouvait sauver la vie d’un blessé ; on a découvert peu à peu qu’on pouvait enlever des organes, amputer largement le corps d’un homme sans détruire son identité et sans lui supprimer la vie de relation : ce fut la chirurgie, d’abord science de l’ablation avant d’être une science de la réparation. La médecine devient aujourd’hui fonctionnelle en s’inquiétant surtout de réadaptation.

Or, aux côtés d’Hippocrate, on rencontrait deux filles : Panacée (mère de la Pharmacie) connaissait les poisons… l’autre vivait un peu en retrait, souriante et bien entourée près d’une source : Hygea (mère de l’hygiène) ne représentait pas la santé, mais l’autre face de la médecine ; si Panacée symbolisait la médecine du corps et de l’individu, Hygea symbolisait la médecine de la relation et de la personne ; si Panacée maîtrise la drogue et la chirurgie, l’ablation, Hygea préside à l’ablution, le soin par la normalité.

Nous avons donc compris l’intérêt qu’il y avait à observer surtout la relation qui structure la personne en délaissant l’image d’un individu totalitaire qui décide de tout (Freud) ou d’un individu marionnette complètement manipulé (Skinner) ; ce qui est intéressant aujourd’hui est de savoir comment « entrer dans la danse », comment devenir les acteurs sains d’une relation saine.

Or, on n’a aucun moyen de décrire une relation saine ; il faut qu’une relation « tombe en panne » pour qu’on en prenne conscience ; et c’est au travers des perturbations relationnelles (guerres, jalousies, colères) qu’on peut élaborer par transposition des modèles de description de cette relation supposée saine.

Il est plus difficile d’étudier la relation interdividuelle que d’étudier le corps humain ; on sait pourtant à quel point la simple anatomie fut longue à naître, et nous abordons à peine la biochimie… Soigner la relation est encore de l’ordre futuriste ou théorique ; par exemple, ce n’est pas parce qu’on connaît bien les théories de la thermodynamique qu’on est un bon garagiste ; le médecin est affronté à l’urgence du secours, du soin, de la pratique… Comment donc, en attendant mieux, détecter les maladies de la relation et comment y apporter remède ? « De même que la santé est inconcevable sans la notion de maladie, de même que l’observation semble jusqu’à présent impossible sans l’expérimentation, c’est-à-dire la création de circonstances « anormales », de même l’observation d’une biolimite n’est pas possible en dehors de ses perturbations : c’est là ma dernière hypothèse fondamentale » (Jacques Oudot : « Les biolimites », P.U.L., 2e édition, 1982).

Quand on est en bonne santé, on ne sait pas qu’on pourrait avoir mal aux organes ; il faut s’être blessé ou souffrir d’une migraine pour comprendre que « d’habitude » tout va bien. De même, une relation saine se caractérise par l’oubli de la relation ; il est d’ailleurs probable que 99,99 % des relations sont saines et insensibles ; mais quand cela s’enraye, quand cela se grippe, c’est infiniment douloureux. C’est le cas du chagrin d’amour, véritable blessure de la relation ; cette blessure est peut-être inévitable dans toute aventure relationnelle ; il n’y a pas que de l’indolore dans le vécu ; mais parfois le douloureux dépasse les compétences du supportable et devient intolérable ; et certaines ruses sont possibles, qui permettent d’éviter la souffrance intolérable.

Dans un préambule à la thérapie interactive, deux questions attendent donc réponse ; la première est celle du diagnostic : qu’est-ce qu’une « maladie de communication » ? La deuxième est celle des thérapeutiques d’urgence ou des recettes empiriques mises en œuvre plus ou moins spontanément pour éviter la souffrance due aux communications malades.

On connaît encore peu le diagnostic des maladies de la relation : sans doute moins d’une dizaine ; mais ces quelques entités nosologiques sont les sources d’une multitude de maladies d’organes ou de fonctions… Les maladies de la relation ont toutes en commun un trouble de la « persona », une perturbation à la fois de la représentation et de la présentation de soi : on dit qu’on se trouve « mal dans sa peau ». Il peut s’agir d’une maladie aiguë où l’on se sent seulement « mal à l’aise » comme dans un interrogatoire de police ; il peut s’agir d’une maladie chronique avec défiguration permanente dans l’élaboration du SOI, comme la schizophrénie ; il peut s’agir aussi de maladies intermittentes comme la colère ou l’accès mélancolique. Mais ce qui rend difficile ces nouveaux diagnostics, c’est qu’on ne connaît pas la différence entre normal et pathologique ; c’est d’ailleurs aussi vrai pour la science des relations que pour la biologie moléculaire. Le passage entre normal et pathologique se fait insensiblement sans solution de continuité ; il existe une interpénétration permanente de la fonction harmonieuse et de la fonction perturbée. Le diagnostic n’est donc pas un triage brutal de type tout ou rien : avoir une voix cassée est un signe tardif dans le cours d’une relation perturbée. Autrement dit, toute la médecine de l’interaction sera de l’ordre de ce qu’aujourd’hui nous appelons médecine préventive.

Si le diagnostic de maladie de la relation est difficile, la thérapeutique en est assez simple ; on peut soigner et soulager sans trop savoir de quoi et sans trop savoir comment ; il s’agit d’une médecine encore très empirique.

1) La première démarche consiste, bien sûr, à savoir qu’il y a une relation et que cette interaction est prééminente sur les individus qui interagissent : se trouver soudain en interaction avec un policier ou un douanier qui a décidé d’appliquer à notre encontre toute une réglementation répressive, est une interaction qui dépasse très nettement nos capacités d’adaptation ; à l’opposé, si on est plongé dans l’ambiance rassurante d’une conversation amoureuse, on ne s’en aperçoit pas ; pourtant cette interaction amoureuse est aussi réelle et aussi complexe que celle du policier ou du douanier !

2) La deuxième démarche consiste à prendre conscience de l’importance du secret : le principe de discrétion est à la base de la thérapie biolimitaire ; dans toutes les interventions sur la relation, le thérapeute va chercher à se faire oublier ! C’est presque le contraire du médicastre outrecuidant et totalitaire décrit tour à tour par Rabelais, Molière ou Daumier. Les nouveaux thérapeutes seront des médecins de l’ombre et de la banalité, formés dans un esprit de discrétion, et surtout de non-indiscrétion : « L’intervenant qu’on jette après usage ! », comme un catalyseur. Il s’agit presque de réinventer le confessionnal, symbole du secret respecté, alors que le divan est le symbole du viol.

3) La troisième démarche est celle du jeu ; Winnicott a découvert l’aire intermédiaire d’expérience en étudiant l’activité ludique. L’enfant est un être imitant ; la compétence à répéter les gestes est caractéristique du vivant ; or, le jeu est répétition. Le mot répétition s’est d’ailleurs enrichi d’une grande polysémie, recouvrant presque toute l’activité humaine de l’apprentissage et du jeu : une chorale répète et un éducateur est volontiers répétiteur. La thérapie interactive va beaucoup s’appuyer sur le rôle de la mélopée, de l’hymne, des stances et des cadences…

4) La quatrième démarche est celle de l’acceptation des crises (crises de nerfs, de colère, de rire, etc.) ; la vie quotidienne normale avance de crise en crise ; une vie sans crise serait une vie indifférente, morne ; la crise, en elle-même, n’est pas anormale ; ce qui est anormal, c’est de mal traverser les crises. On peut donner l’exemple des virages sur la route : l’automobiliste doit négocier les virages ; sinon c’est l’accident ; il faut savoir de même aborder, négocier et réussir une crise. Un très bel exemple de crise est l’éclat de rire ; au cours de cette déflagration mimétique, chaque individu se découvre sans la protection du masque personnel ; c’est pourquoi il est impossible, lorsqu’on rit, que l’autre ne rit pas ; il s’agit d’une interaction complète, d’une relation qui nous rend riant (cf. « Les Biolimites », page 74). La déflagration mimétique est l’un des modes d’intervention possible dans la thérapie interactive ; rires, jubilation ou transe collective, fête, ou même cri collectif. C’est peut-être le procédé utilisé dans le mimodrame : pour faire un mimodrame, en effet, il faut être au moins deux.

Dans la pratique, chacun d’entre nous peut d’ores et déjà s’exercer à cette nouvelle méthodologie thérapeutique que nous baptiserons « spatiothérapie » ; il suffit d’être attentif à l’agencement de l’espace qui est entre nous et les autres, c’est-à-dire entre nous autres, puisque chacun est au moins l’autre d’un autre (nous ne sommes tous que « autres »). Si on est attentif à la disposition des objets les uns par rapport aux autres, et à l’espace qui nous est commun avec cet agencement d’objets, on est obligé d’interagir ; le seul fait de participer à cet espace d’agencement, ou de réagencement, nous conduit à une certaine délectation ; on devient acteur du monde interpersonnel de la délectation ; c’est le début de la thérapie interactive.

Car contrairement à une relation de communication où l’on ne sait pas qui est l’initiateur, dans une relation thérapeutique quelqu’un commence ; dans la thérapeutique traditionnelle, c’est le malade ou le demandeur de soins qui a l’initiative ; dans la spatiothérapie, c’est le thérapeute qui commence ; c’est ainsi qu’Ougourlhian, à la fin de son livre « Un mime nommé désir », conseille l’attitude d’un moniteur ; il parle de « formation initiatique ». Initiation signifie à la fois je commence (initial) et j’enseigne (initier) ; c’est un mot biolimitaire à double sens, à double face.

Il est donc souhaitable que tout ce que nous vivons, voyons ou entendons soit décodé par ce filtre : devenir attentif à notre environnement ou à notre espace de relation permet d’enrichir la vie, de la qualifier et de la densifier ; le silence même devient opérationnel, le rire devient fréquent et les crises deviennent légères. Cette spatiothérapie, ou hygiène de l’espace, se réalise à notre insu chaque fois que nous sommes heureux ; dans une maison où il y a de l’amour, de l’espoir ou un projet, on trouve un agencement particulier de l’espace, d’ailleurs très surprenant et bien différent d’un ordre clinique ; l’espace transpire l’attention qu’on lui porte. Par exemple, un espace de collectionneur, bien qu’entaché du travers de l’obsessionnalité, a l’avantage de cette attention vivante : on ne saurait y changer la place des choses… A l’inverse, certains objets peuvent avoir pour fonction même d’être déplacés, comme les chapelets de conversation au Japon ou en Chine.

Chacun de nous peut donc, dès aujourd’hui, s’exercer à ces nouvelles fonctions thérapeutiques qui relèveront autant du savoir-vivre que du savoir-faire et pourront donner un visage moins morose à nos hôpitaux, à nos villes ou nos maisons ; redécouvrons l’autre et adaptons-nous les uns aux autres !


[1] In Actualités psychiatriques, 1983, n° 2, numéro spécial : « La relation thérapeutique ». Jacques Oudot : « La thérapie biolimitaire », pages 44-48.