Jean Bernard : La révolution thérapeutique et ses conséquences


11 Feb 2017

Jean Bernard, né en 1907 à Paris et mort en 2006, était un médecin et professeur français, spécialiste d’hématologie et de cancérologie. Membre de l’Académie française, il fut le premier président du Comité consultatif national d’éthique, ainsi que président de l’Académie des sciences et de l’Académie nationale de médecine. Dans ce texte il décrit l’état des avancées médicale des années 1980 et qui restent actuelles dans plusieurs de leurs aspects…

(Extrait du livre collectif : Les scientifiques parlent, dirigé par Albert Jacquard. Hachette 1987)

RÉVOLUTION THÉRAPEUTIQUE ET RÉVOLUTION BIOLOGIQUE

La morale médicale a longtemps été doublement limitée. Limitée à l’énoncé de quelques devoirs simples, généralement mais inégalement respectés, discrétion, chasteté, compassion, désintéressement. Limitée aux relations établies entre médecins et malades.

Les deux révolutions récentes, la révolution thérapeutique qui commence avec les sulfamides vers 1937, la révolution biologique qui commence vingt ans plus tard avec le code génétique et la pathologie moléculaire, ces deux révolutions ont tout changé.

La révolution thérapeutique a donné aux médecins, après des millénaires d’impuissance, le pouvoir de guérir de redoutables maladies, la tuberculose, la syphilis, les septicémies, les grandes maladies des glandes, les désordres de la chimie des humeurs, près de la moitié des cancers.

« C’est notre inquiétude qui gâte tout et la plupart des hommes meurent de leurs remèdes et non de leurs maladies. » Excessive au temps des modestes médicaments de Diafoirus, la formule malicieuse de Molière ne peut être entièrement éludée aujourd’hui. Les molécules qui guérissent ne sont pas toutes inoffensives. Leur efficacité, leur éventuelle nocivité doivent être attentivement comparées à l’efficacité, à la nocivité d’autres molécules.

Ainsi la révolution thérapeutique a suscité les essais médicamenteux, moralement nécessaires, nécessairement immoraux. Au moins en l’état actuel. Et l’on doit souhaiter d’autres méthodes, telles celles que s’efforcent de mettre au point le maîtres de la statistique médicale.

Ces questions sont graves mais elles concernent les médecins et leurs patients. La révolution biologique va par ses conséquences bien au-delà du traitement des maladies. Elle concerne l’homme, les hommes, les sociétés humaines. Elle pose des problèmes nouveaux dont la solution est souvent incertaine, malaisée.

Cette révolution biologique a donné ou va donner à l’homme une triple maîtrise. Maîtrise de la reproduction. Maîtrise de l’hérédité. Maîtrise du système nerveux.

MAÎTRISE DE LA REPRODUCTION

Maîtrise de la reproduction d’abord avec ses trois chapitres.

Les méthodes de contraception. Un médecin romain du temps d’Hadrien recommandait à la femme qui souhaitait ne pas avoir d’enfant, de retenir sa respiration et d’éternuer aussitôt après l’éjaculation. Depuis la fraude d’Onan jusqu’aux stérilets et pilules de notre temps, de nombreuses méthodes anticonceptionnelles ont été proposées. Les méthodes actuelles sont beaucoup plus précises que les méthodes antérieures. Elles ne sont cependant pas parfaites. Les femmes qui emploient ces méthodes doivent être un peu instruites, doivent au moins savoir compter. La contraception est ainsi plus facilement adoptée en Amérique du Nord, en Europe, dans les régions où le nombre des habitants est stable ou diminue, qu’en Asie, en Afrique, en Amérique du Sud, dans les régions où le nombre des habitants augmente très vite.

Les recherches se sont ainsi tout naturellement orientées vers la mise au point de méthodes pouvant être aisément appliquées dans les pays en voie de développement, vers les essais de vaccination contre la grossesse. Une remarque préliminaire doit toutefois être faite. Pour l’immunologiste, pour le savant qui s’efforce de découvrir des méthodes de vaccination, la grossesse est un phénomène paradoxal. Il ne devrait pas y avoir de grossesse. L’œuf fécondé contient le matériel génétique étranger apporté par le spermatozoïde. La mère devrait le rejeter comme tout animal rejette les cellules vivantes étrangères introduites. Et pourtant la mère garde cet œuf. Longtemps cette situation n’a pas retenu l’attention. Elle fait actuellement l’objet de nombreux travaux. C’est cependant dans d’autres directions que se sont orientés les essais de vaccination contre la grossesse. Dans deux directions surtout. Les vaccins dirigés contre les antigènes du sperme sont encore imparfaits. Certains d’entre eux s’opposent aux antigènes du sperme du mari, mais n’altèrent pas les antigènes du sperme des autres hommes. Les grossesses légitimes sont alors impossibles. Les seules grossesses possibles sont les grossesses adultérines.

D’autres essais plus encourageants sont fondés : 1) sur la préparation d’anticorps agissant électivement contre une hormone de grossesse, la gonadotrophine chorionique; 2) sur le couplage de cette hormone avec l’anatoxine tétanique.

Les premiers résultats sont prometteurs. On peut espérer disposer, dans quelques années, d’un vaccin efficace empêchant la grossesse pour un temps défini, un an, deux ans, trois ans. D’où des conséquences heureuses : individuelles, la jeune femme dont la maladie serait aggravée par une grossesse peut être protégée le temps nécessaire et, une fois guérie, retrouvera le bonheur d’avoir des enfants; collective, une certaine régulation démographique pourra dans des conditions définies être organisée. D’où aussi des conséquences moins heureuses, des tensions, quand s’opposeront les intérêts d’une collectivité et le désir de maternité de telle jeune femme appartenant à cette collectivité.

La conservation du sperme. L’insémination artificielle. L’homme porte sa semence à la banque et choisit l’année, le mois, le jour de sa paternité. La grande découverte de Jean Rostand, la conservation au froid du sperme des mammifères, a eu d’importantes et heureuses conséquences pour l’élevage des animaux domestiques. Elle a ensuite été appliquée à l’homme, en quatre étapes de complexité croissante. D’abord simplement quand la conservation de son sperme permet à un homme, qu’une thérapeutique indispensable pour sauver sa vie rend stérile, d’avoir plus tard ses propres enfants. Moins simplement, comme dans l’exemple qui nous sert d’exorde, quand, pour éviter les grossesses non désirées, un homme portant son sperme à la banque décide de dissocier complètement amour et fonction de reproduction. Plus complexe encore quand l’insémination est utilisée pour corriger la stérilité masculine apportant le sperme d’un donneur volontaire et généreux. Posant des problèmes plus rudes encore quand le recours aux banques de spermes, aux semences étrangères n’a plus de justification médicale mais est inspiré par des prétextes divers (commodités, voyages, fantaisies). « L’argent, dit-il, n’a pas d’odeur et c’est vrai, l’argent pourrait sentir le sang, la sueur, la matière fécale ou le sperme. » Comme dans le poème de Mathias Lubeck, un lien avait été établi entre le sperme et l’argent. Tout un trafic s’était développé. Un marché noir s’était organisé avec ses fournisseurs, ses intermédiaires, ses secrets doublement honteux, ses tromperies, ses chantages. Le prix de la goutte de semence variait selon les quartiers, les saisons, la semence.

Ces mauvaises mœurs ont disparu. Des centres de récolte et de distribution ont été institués. Quatre principes gouvernent leur fonctionnement : la gratuité du don, la rigueur technique, l’indication médicale précise, la discrétion. Ces principes sont, après une période heureuse de fonctionnement de ces centres, remis en question. Les amateurs de profit regrettent l’argent perdu. L’extension des indications aux inséminations de convenance élargirait le marché pour le plus grand bien des profiteurs.

Le secret a été critiqué. Cette fois la critique est honnête. L’importance des prédictions génétiques (sur laquelle nous reviendrons) a conduit d’éminents spécialistes à demander la levée de l’anonymat. Utile du côté génétique, posant de difficiles problèmes de relations dans le futur entre l’enfant et le donneur, le père biologique, cette levée entraîne à coup sûr une forte diminution du nombre des donneurs.

Le fonctionnement des centres de récolte du sperme organisé avec rigueur, désintéressement, pureté, a été satisfaisant en France. Il faut fortement souhaiter que des mesures imprudentes ne viennent pas dans l’avenir troubler ce fonctionnement.

Abréger ou éviter la vie intra-utérine. La maternité est diversement assumée par les diverses classes de vertébrés. Tantôt la fonction maternelle se limite à l’émission d’ovules qui seront fécondés dans l’eau, sur la terre, et se développeront loin de la mère. Tantôt la fécondation de l’ovule a lieu dans l’organisme maternel et l’œuf fécondé est aussitôt pondu pour être couvé par la mère. Tantôt enfin, et c’est le cas des mammifères, la mère garde et nourrit dans sa matrice l’œuf fécondé pendant les premières semaines ou les premiers mois de sa vie. Les finalistes considèrent que ces différentes étapes sont autant de progrès, que la matrice des mammifères protège efficacement un être fragile contre les grands dangers du monde extérieur en même temps qu’elle assure par la circulation placentaire une nourriture suffisante. Les philosophes, les poètes admirent l’ensemble harmonieux et émouvant que forment la mère et l’enfant qu’elle porte en son sein. L’observateur impartial est moins enthousiaste. L’ovule et le spermatozoïde doivent pour se rencontrer franchir un long chemin. Des difficultés, des obstacles sur le trajet empêchent souvent la réunion. Ainsi l’obturation des trompes est une cause fréquente de stérilité féminine. Une fois même la fécondation survenue, les altérations de l’utérus peuvent gêner ou complètement entraver le développement de l’embryon et du fœtus. Le sang maternel qui nourrit l’enfant dans l’utérus peut aussi l’empoisonner en lui apportant les médicaments fâcheusement pris par la mère, ou l’infecter en lui transmettant le virus de la rubéole maternelle, le parasite de la toxoplasmose maternelle. Les deux membres, la mère et l’enfant, de ce couple tenu pour un modèle d’harmonie, se livrent de furieux combats. La mère, rhésus négatif, qui porte un enfant rhésus positif, fabrique de grandes quantités d’anticorps anti-rhésus qui, en l’absence d’un traitement correct, vont souvent tuer l’enfant.

Ainsi la vie intra-utérine est parfois périlleuse. Elle est parfois aussi impossible. La naissance d’un enfant dépend de trois éléments : 1) le spermatozoïde, 2) l’ovule, 3) l’utérus et les trompes. La stérilité est la conséquence de l’altération d’un de ces facteurs, la stérilité féminine plus particulièrement de l’altération d’un des deux derniers facteurs.

Longtemps deux méthodes seules ont été employées pour limiter ce malheur de la stérilité féminine, la prévention, l’adoption. La prévention des stérilités pourrait souvent être efficace. Nombreuses sont les stérilités secondaires à des obstructions des trompes, elles-mêmes conséquences d’infection qu’il est facile de traiter si le traitement est appliqué à temps. D’autres stérilités endocriniennes pourraient aussi être prévenues ou traitées. Malheureusement négligences et indifférences ont beaucoup limité cette prévention et ses heureuses conséquences.

L’adoption, du fait de la diminution du nombre des naissances, est devenue en Europe occidentale beaucoup plus difficile. De longues attentes doivent être acceptées. « Ce fut une grossesse de cinq ans » disait une dame après avoir longtemps espéré et enfin obtenu un enfant. Cette situation a suscité tout un commerce, tout un trafic d’enfants d’Asie, d’Amérique, vendus aux couples stériles d’Europe occidentale. Avec bien entendu de très sérieux profits, de scandaleux profits pour les intermédiaires. Le profit est scandaleux mais l’adoption, par les couples européens stériles, d’enfants malheureux, abandonnés d’Asie, d’Amérique, est raisonnable. On doit fortement souhaiter que ces échanges, ces adoptions soient pris en main par de grands organismes internationaux, Croix-Rouge internationale, Organisation mondiale de la Santé. Ainsi pourront, de façon désintéressée, pure, être limités deux malheurs, celui des couples stériles, celui des enfants abandonnés du tiers monde.

Dans le temps même où étaient négligées les méthodes de prévention, où étaient bien souvent abandonnés aux trafiquants les échanges intercontinentaux d’enfants, les progrès de la biologie, permettant d’envisager de nouvelles méthodes de procréation, suscitaient un grand intérêt et posaient de nouveaux problèmes d’éthique.

Curieusement, la méthode qui a provoqué les plus vifs débats, n’est pas liée à ces progrès de la recherche biologique. Cette méthode, selon ses partisans, fait appel à des mères porteuses; elle représente, selon ses adversaires, un abandon d’enfant avec préméditation. Il vaut mieux parler, selon les cas, de mères donneuses, de mères vendeuses. De mères vendeuses plus souvent puisqu’ici encore l’argent intervient avec de très substantiels honoraires pour les intermédiaires. Cette dame, donneuse ou vendeuse, reçoit le sperme du mari d’une dame stérile. Elle est la vraie mère, la mère à la fois ovulaire et utérine de l’enfant qu’elle abandonne pourtant à sa naissance. Les conséquences pour cet enfant de cette situation préoccupent gravement les spécialistes de psychiatrie infantile. Et l’embarras de partisans de la méthode est tel qu’ils hésitent entre sincérité et dissimulation, et se demandent s’il faut ou non révéler à cet enfant les singulières conditions de sa naissance.

Les autres méthodes, applications des progrès de la biologie, peuvent être classées sous deux chefs selon leurs conséquences indirectes ou directes. Ainsi dans le cas de stérilité liée au mauvais état de la trompe, la fécondation in vitro de l’ovule de l’épouse par le sperme du mari avec réimplantation rapide de l’œuf fécondé dans l’utérus de l’épouse, ne pose pas de problème éthique. Mais la nécessité, compte tenu du taux élevé d’échecs, de disposer de plusieurs ovules fécondés, de plusieurs embryons, est grave. Que faut-il faire de ces embryons? Les détruire, c’est-à-dire les tuer? Les garder congelés? Combien de temps? Les utiliser pour le traitement de la stérilité d’un autre couple?

Les conséquences biologiques et morales sont directes dans le cas où, une femme étant stérile en raison du mauvais état de son utérus, l’œuf issu de la fécondation de son propre ovule par le sperme de son mari est introduit dans l’utérus d’une autre femme qui, elle, est une vraie porteuse. De nombreux phénomènes, de nombreux échanges ont lieu pendant la vie intra-utérine. L’enfant qui naîtra aura deux mères, une mère ovulaire, une mère utérine.

A terme plus lointain, une autre conséquence des progrès de la recherche ne peut être éludée. Les méthodes des cultures de tissus sont en plein essor. Notre connaissance des échanges qui se font tout au long de la grossesse entre mère et enfant progresse. Un jour viendra, peut-être dans le courant du XXIIe siècle, où le développement de l’œuf humain pourra se faire entièrement en culture de tissus. Il ne s’agira pas d’un événement scandaleux mais d’un retour au développement de l’œuf dans de nombreuses espèces animales. Mais de très grands changements pourront alors transformer la condition féminine. Les jeunes femmes pourront, à leur gré, porter leur enfant ou assister à son développement en culture de tissus. Il est permis de rêver.

MAÎTRISE GÉNÉTIQUE

La maîtrise génétique est l’objet dans cet ouvrage d’une remarquable étude de J.-C. Kaplan. Elle ne sera pas abordée ici. Un problème important pourtant en est proche, celui de la prédiction génétique.

Prédiction génétique, Une double prédiction peut en effet aujourd’hui être envisagée. Il est possible in utero tout au début de la grossesse de faire le diagnostic de très graves maladies de l’enfant. Les parents, ainsi informés, peuvent décider l’interruption de la grossesse. Il est à peine besoin de souligner l’importance des questions ainsi posées. D’autant plus que dans certains cas une pression de la collectivité s’exerce sur les parents. Ainsi, dans de grandes îles de la Méditerranée, en Sardaigne et à Chypre, sévit une très grave maladie de l’hémoglobine, la thalassémie. Les dépenses entraînées par le traitement, la surveillance médicale des enfants atteints pendant quelques années d’une vie misérable avant leur mort inéluctable, sont très élevées. Si élevées qu’elles troublent gravement le budget de santé de ces pays et empêchent de soigner correctement les personnes atteintes d’autres maladies. D’où la décision d’interrompre la grossesse toutes les fois que le diagnostic de forme grave de thalassémie est porté in utero. Ceci dans deux îles connues pour la ferveur de leurs sentiments religieux, catholiques ou orthodoxes. Cette situation est d’autant plus émouvante que cette maladie si grave peut actuellement être traitée et guérie par la greffe de moelle osseuse à la naissance. Mais une greffe de moelle coûte 400 000 à 500 000 F. Somme énorme pour les pauvres budgets de santé de ces îles. On voit ainsi se tisser un lien dramatique entre biologie, morale et économie.

Il est possible à la naissance, par l’étude des groupes sanguins, des groupes tissulaires du système HL-A, de reconnaître la prédisposition de l’enfant à certaines maladies, diabète, rhumatisme. D’où de fort utiles mesures de prévention qui diminuent la fréquence de ces maladies, atténuent le malheur, soulagent le budget de santé des États. Mais d’où aussi des dangers lorsque, à vingt ans, candidats à telle ou telle fonction publique ou privée, ces personnes se verront objecter leur appartenance à tel groupe sanguin et se verront rejetés. Assurément des mesures devront être prises pour garder les bienfaits, écarter les conséquences fâcheuses de ces découvertes.

MAÎTRISE DU SYSTÈME NERVEUX

Entre toutes les tâches qui s’offrent à la biologie et à la médecine, l’étude du système nerveux de l’homme est la plus difficile. Le cerveau humain est à la fois l’agent et l’objet de la recherche. Les observations, les expérimentations, les jugements sont souvent impurs. La magie et la sémantique ont longtemps offert de confortables alibis. Les interprétations spiritualistes ont fréquemment déshonoré les nobles concepts qui les inspiraient et, mêlant physiologie et métaphysique, créé d’absurdes confusions. « Des mots comme esprit, pensée, raisonnement, intelligence sont autant de vases fissurés, de mauvais instruments, de conducteurs mal isolés. Comment raisonner avec eux? Comment combiner avec eux? » Ce langage, comme le dit si bien Valéry n’est pas seulement imprécis. Il est aussi suspect, perpétuant des correspondances incertaines, pétrifiant de vieilles idées métaphysiques.

En ces dernières années cependant, tout a changé. Les sciences du système nerveux, les neurosciences, sont en plein essor. Elles allient à la précision de la neuro-anatomie, la rigueur de la neurobiologie. Après des millénaires d’ignorance, d’impuissance, la maîtrise du système nerveux peut être espérée. Quatre voies de recherches, inégalement fécondes, sont explorées.

Changer le cerveau. La greffe de cerveau. Le remplacement du cerveau est un vieux rêve de l’humanité. Comment ne pas souhaiter corriger ainsi la déplorable arriération intellectuelle d’un bel enfant ou l’affaiblissement mental d’un vieillard vigoureux? En l’état actuel la greffe totale d’un cerveau paraît bien malaisée. Aux obstacles immunologiques s’ajoutent des difficultés techniques touchant les connexions vasculaires et nerveuses. Les physiologistes savent, dans certaines conditions, transplanter la tête d’un animal à un autre animal. Il s’agit là d’acrobaties expérimentales de courte durée.

Un éminent neurologue, longuement interrogé, se montre très réservé et jette en terminant : « Au mieux vous aurez greffé un corps à un cerveau. » La formule traduit bien le respect que l’on porte au cerveau, la place qu’on lui garde. Le cogito ergo sum n’est pas loin. Le cerveau définit l’homme, la personne. Et c’est la mort du cerveau qui définit la mort de l’homme tout entier.

Donc point de greffe totale du cerveau. Mais des greffes partielles sont dès maintenant envisagées. Certaines maladies nerveuses sont dues à l’altération de territoires précis, de cellules nerveuses topographiquement bien définies. On peut remplacer ces cellules malades par des cellules saines. Avec d’heureuses perspectives thérapeutiques. Avec de sérieuses questions morales. Jusqu’où peut-on aller dans cette voie sans changer profondément la personne? Combien de cellules? Quels territoires?

La différenciation cellulaire. Ainsi on ne peut actuellement remplacer tout un cerveau malade par un cerveau sain. Pourra-t-on un jour fabriquer un nouveau cerveau? Plus précisément pourra-t-on orienter la différenciation, la spécialisation de cellules non différenciées de l’organisme et transformer ces cellules indifférenciées en cellules nerveuses?

La première cellule, l’œuf juste fécondé, contient en puissance tous les tissus de l’adulte futur, son cœur et son rein, son foie et son système nerveux. Les embryologistes commencent à comprendre les mécanismes de ces différenciations. Ils ont reconnu certains co-inducteurs qui gouvernent ces différenciations. Ils sont parvenus, pour certaines espèces animales inférieures, à reproduire ces phénomènes, à obtenir la transformation de cellules indifférenciées en cellules différenciées, spécialisées, de foie, de muscle, de tissu nerveux. De l’invertébré à l’homme, la distance est grande. Elle sera peut-être franchie pendant le prochain siècle. On pourra alors mettre en réserve pour chaque homme, dans sa jeunesse, les cellules indifférenciées, les inducteurs nécessaires. A l’approche de la vieillesse on injecterait simultanément cellules indifférenciées et inducteurs. Ainsi pourrait être formé un nouveau cerveau venant suppléer le cerveau normal défaillant. Ici intervient à nouveau l’éminent neurologue : « Au mieux, dit-il, vous aurez fabriqué un cerveau de nouveau-né. » Ce qui ne serait pas si mal. Mais l’objection du neurologue est forte et vraie. Le foie, le cœur de l’adulte ne diffèrent fondamentalement pas du foie, du cœur du nouveau-né. Le cerveau, organe de relation, subit après la naissance, et pendant les premières années de la vie surtout, de profondes transformations. Si les fictions qu’on vient d’évoquer devenaient un jour vérité, des questions très neuves et très singulières se trouveraient posées.

Grandeur et décadence de la psychochirurgie. Dès 1935, Egas Meniz, chirurgien de Lisbonne, traite certaines psychoses par l’incision du lobe frontal du cerveau. De remarquables améliorations sont obtenues. Egas Meniz reçoit le prix Nobel. Mais très vite sont reconnues les conséquences souvent fâcheuses de la chirurgie. Le malade amélioré n’est plus le même homme. Il est devenu grossièrement euphorique, jovial. Les troubles psychiques sont atténués, mais la personnalité a changé.

Depuis cinquante ans, essor et stagnation se sont ainsi succédé. Les interventions sont de plus en plus limitées, sélectives. Elles sont aussi plus rares. De sérieuses difficultés persistent. Difficultés psychologiques liées à notre connaissance insuffisante de la psychophysiologie, des systèmes de relation entre les divers territoires du cerveau. Difficultés éthiques. Deux tendances parmi les médecins, les chirurgiens, les moralistes : Les uns raisonnent en doit et en avoir, en comparant pour un malade donné les avantages et les inconvénients de l’acte opératoire. Ils estiment par exemple que le soulagement apporté à des douleurs intolérables, la correction de troubles névrotiques graves justifient le risque d’un changement mineur de la personnalité. Les autres pensent que ce raisonnement, que cette balance sont valables pour toutes les branches de la chirurgie, sauf pour la psychochirurgie. Ils admettent que la personnalité est un tout psychologique dont on ne peut changer une partie sans modifier l’ensemble. L’éventuelle irréversibilité des désordres induits par le chirurgien crée une situation particulière, différente de celle que suscite le recours aux médicaments psychotropes.

Ce sont en effet les progrès de la psychochimie, de la psychopharmacologie qui limitent dès maintenant et vont très vraisemblablement limiter de plus en plus les indications de la psychochirurgie.

De la neurochirurgie à la psychopharmacologie. « La boisson, disaient les personnages d’Othello, nous trouve une cervelle faible et malheureuse. » On sait depuis longtemps que quelques centigrammes d’extrait thyroïdien transforment une femme paisible en une mégère agitée. On a plus récemment reconnu la complexité, la diversité des effets qu’exercent sur le système nerveux de nombreuses substances chimiques. Plus précisément deux grands courants de recherches se sont alliés, le courant neurochimique avec la connaissance d’abord ébauchée, puis améliorée, de la chimie du cerveau de l’homme, le courant psychopharmacologique avec la préparation de plus en plus fine, de plus en plus rigoureuse de substance agissant électivement sur telle fonction du cerveau, voire sur tel désordre biochimique définissant l’altération de telle fonction du cerveau. Il n’est pas question ici d’analyser dans le détail ces progrès. Il est plus important d’examiner leurs conséquences. Trois ordres de conséquences surtout : 1) les relations avec la magie, 2) les relations avec la psychiatrie, 3) les bienfaits et les périls.

Les horribles mélanges. Depuis plusieurs millénaires, la science et la magie vivent séparées. La science progresse lentement ou rapidement. La magie est merveilleusement stable, toujours pareille à elle-même. A travers les siècles et les continents, elle utilise les mêmes troupes de solitaires indiens, de vieillards caucasiens, de déments inspirés, le même matériel de tables tournantes, de messages télépathiques glissant au long des latitudes et des longitudes, de baguettes trouvant aisément les sources déjà repérées. C’est le domaine des « hommes de lubie, sectateurs, Adamite et spirites ophiolatres et sourciers » magnifiquement chantés par Saint-John Perse.

Mais depuis quelques années la magie cherche à revêtir une robe scientifique. Elle ne se satisfait plus de pythies balkaniques ou de gourous du Népal. Elle rend en quelque sorte hommage à la science en lui demandant le secours de sa machinerie. De sa machinerie et non de ses méthodes. C’est ainsi que sont préparés d’horribles mélanges où se trouvent associés la sagesse hindoue, la caverne de Platon, William Blake, l’électro-encéphalographie, les réflexes conditionnés, les enzymes les plus raffinées, les champs magnétiques, les rythmes circadiens. La magie est initiale. Il est recommandé d’avoir à sa disposition un Tibétain entraîné et centenaire, un aliéné de bonne volonté, mieux encore de petites escouades de Tibétains ou d’aliénés.

Une connaissance imparfaite des données scientifiques modernes est indispensable. Il convient d’être informé des progrès de la science; mais il est nécessaire que cette information soit approximative, mal assimilée, inexacte, ce qui permettra les développements les plus incertains, les extrapolations les plus téméraires. Les disciplines scientifiques les plus utilisées sont l’électrophysiologie (l’électricité du cerveau est un élément fondamental des magies modernes), la toxicologie et la chimie du cerveau (formes contemporaines de la soupe et du chaudron des sorcières). Certaines formes d’expérimentations animales : les rats, les chimpanzés sont les bienvenus. Un vocabulaire renouvelé est recommandé. On doit dans les descriptions trouver les mots : psychédélique, LSD, ondes alpha, phénomène Psi, suggestologie.

La magie, qui était initiale, est également terminale. Les affirmations sont péremptoires, les vérifications sont inutiles.

Ainsi s’étend une magie neuve enveloppée des oripeaux d’une pseudoscience. Elle envahit certains laboratoires. (Rien de plus naïf qu’un savant dans un domaine qui n’est pas le sien.) Il faut rappeler ici avec force deux règles constamment et efficacement observées par les chercheurs authentiques. Un fait nouveau doit pouvoir être vérifié. Il doit pouvoir être reproduit.

Les causes et les mécanismes. Un hémophile reçoit un coup de bâton. Il saigne abondamment. Il meurt. Notre connaissance de l’hémophilie serait-elle moins assurée? On peut imaginer de furieuses controverses où s’opposeraient les partisans du bâton et les partisans de la coagulation. « Êtes-vous aveugles, crient les uns; vous voyez qu’il a reçu un coup de bâton. » « Êtes-vous obtus, hurlent les autres; mille personnes reçoivent le même coup de bâton sans saigner, sans mourir. » Cette situation est celle de la psychiatrie. Les uns ne connaissent que les facteurs extérieurs, les traumatismes sociaux, familiaux, les conflits conscients ou inconscients avec le père, la mère, les compagnons de travail, les habitants de la ville, du pays. Allez-vous nier, disent-ils, l’existence d’un complexe d’Œdipe ? Allez-vous refuser les progrès des sciences humaines, les résultats d’enquêtes rigoureuses fondées sur les méthodes statistiques les plus assurées? Les autres ne pensent que molécules. Ils ne sont pas très éloignés de ceux qui refusaient de croire à l’âme parce qu’ils ne la trouvaient pas sous la pointe de leur scalpel. Pourquoi voulez-vous, disent-ils, que le cerveau n’obéisse pas aux règles biologiques qui gouvernent les fonctions des autres organes, des autres tissus? Il suffit d’être patient, de travailler. Dans quelques années, dans quelques dizaines d’années au plus, nous aurons défini les troubles biochimiques, biophysiques, responsables des psychoses. Tout l’attirail, tous les épouvantails des psychiatries antiques et modernes, pro ou antimétaphysiques et analytiques seront balayés.

De telles controverses, des affirmations aussi péremptoires sont déraisonnables. Heureusement, de fortes équipes s’engagent dans la voie de la coopération entre savants de disciplines variées. Ces équipes ont compris qu’il n’y avait pas d’opposition entre les diverses méthodes proposées. De même qu’on porte secours à l’hémophile en écartant les bâtons et en rendant le sang moins fluide, on devrait, dans l’avenir, aider Œdipe, d’une part en reconnaissant le rôle de la mère, des membres de sa famille, d’autre part en précisant la nature des troubles biochimiques du cerveau qui conduisent au parricide et à l’inceste. Cette analyse sommaire, très sommaire, ne doit pas faire méconnaître l’importance, la gravité des questions auxquelles il n’a pas encore été apporté de réponse.

1. Les méthodes actuelles de la neurobiologie, de la physiobiologie, méthodes biophysiques, biochimiques, sont bien loin d’avoir épuisé leurs pouvoirs. Elles vont assurément dans un avenir proche accroître notablement notre connaissance. Mais jusqu’où iront ces progrès, jusqu’où ira cet accroissement?

2. On peut raisonnablement prévoir de nouvelles méthodes fondées sur des concepts neufs. De tels concepts neufs ont depuis un siècle éclairé tour à tour de grands domaines de la médecine, les microbes de Pasteur, le milieu intérieur de Claude Bernard, les vitamines, la biologie moléculaire. Pour le système nerveux, à quel moment vont intervenir ces concepts nouveaux? Quelle sera leur nature? Quelles seront leurs conséquences?

3. Les concepts neufs peuvent-ils intervenir dans l’état actuel de développement de l’homme? Ce progrès inouï, la connaissance totale par l’homme de son propre cerveau, ne surviendra peut-être que dans un avenir éloigné, lors d’une nouvelle étape de l’évolution de l’Homo Sapiens.

Il est difficile, on l’a dit, de prévoir les réponses qui seront faites à ces diverses questions et leur chronologie. Mais il est facile de prévoir que, dans tous les cas, de très grands progrès vont survenir. Les trente prochaines années vont être les années de la neurobiologie, de la psychobiologie. Il n’est peut-être pas inutile de se préparer aux problèmes neufs ou renouvelés qui vont se poser.

Les bienfaits et les périls. D’un côté l’espoir de guérir les psychoses et les névroses. D’un autre côté le pouvoir de changer le cerveau de l’homme. D’un côté les molécules précises, rigoureuses, spécifiques, corrigeant électivement chaque désordre de l’esprit. Les diverses maladies mentales ne sont plus des fantômes obscurs, mais deviennent des maladies comme les autres, accessibles à des traitements fondés sur la physiopathologie et la biochimie. Le malheur des femmes, des hommes, des enfants, diminue. Peu à peu les asiles, les hôpitaux psychiatriques se ferment, comme cinquante ans plus tôt s’étaient fermés les sanatoriums des tuberculeux. Et un sérieux allégement est apporté au budget de santé des nations.

D’un autre côté les mêmes molécules, modifiant le cerveau des personnes saines, transforment telle ou telle fonction de l’esprit, les comportements, les caractères. Tel dictateur souhaite disposer, pour les besoins de sa politique, de cent millions de tigres ou de cent millions de moutons. Il ajoutera clandestinement quelques gouttes d’un médicament défini à l’alimentation de ses sujets. Il aura à sa disposition cent millions de tigres, cent millions de moutons. Il serait imprudent de tenir de telles mesures pour impossibles. Un gouvernement, démocratique entre tous, souhaitait réduire la fréquence de certains goitres dus à des carences en iode. Il a discrètement ajouté de l’iode au sel de cuisine. Les goitres ont disparu.

Et à côté des tentations dictatoriales collectives, doivent être évoquées aussi les tentations individuelles, l’époux souhaitant amender le comportement de son épouse, ou réciproquement.

Il est bon de prévoir ces périls, de tenter de les prévenir. Il est plus important de souligner la haute valeur des progrès thérapeutiques survenus et, après des millénaires d’impuissance, la guérison et probablement la prévention fréquente des maladies mentales.

LES SOLUTIONS ENVISAGÉES : DU POUVOIR MÉDICAL AUX COMITÉS D’ÉTHIQUE

Longtemps, trop longtemps, les solutions ont été partielles, empiriques. Tantôt la décision était laissée au médecin, au biologiste. Il fait de son mieux. Il n’a pas toujours reçu ni la formation ni l’information nécessaires. On lui reproche ici son impuissance (comment se fait-il que la médecine nous laisse mourir, ne nous rende pas immortels?) et là son pouvoir, ses interventions excessifs. De fait le médecin ne doit pas, et en vérité ne souhaite pas, régler seul les très graves questions que posent aux sociétés modernes les progrès de la biologie.

Tantôt le consentement éclairé du malade est requis, le consentement d’un pauvre malade dont le jugement est bien souvent altéré, obscurci par la souffrance, la misère.

Tantôt c’est l’opinion de la famille que l’on sollicite, opinion souvent généreuse, utile, parfois dépendant des intrigues de la comédie bourgeoise, de testament rédigé ou non.

Tantôt on se réfère à des principes écrits, soit sous forme de déclarations qui, de Genève à Oslo, de Tokyo à Hawaii et Sydney, ont le triple caractère d’être généreuses, vagues, irrégulièrement appliquées, soit sous forme de lois fortes et fermes que les progrès de la biologie rendent caduques dans l’année qui suit leur promulgation.

En fait les nouveaux pouvoirs de la biologie imposent à l’homme de nouveaux devoirs. Une nouvelle réflexion est nécessaire. En France cette réflexion a commencé en 1975 à la Sorbonne avec la création par le recteur Robert Mallet du Mouvement universel de la Responsabilité scientifique. Elle s’est largement développée en divers pays, particulièrement aux États-Unis. Elle est à l’origine en France de la formation du comité d’éthique de l’Institut national de la Santé et de la Recherche médicale, puis de la naissance dans divers centres hospitaliers, dans divers centres de recherches, de comités d’éthique dont le foisonnement et la diversité sont à la fois encourageants et préoccupants. Elle a surtout inspiré la création en 1984 du Comité consultatif national d’éthique des sciences de la vie et de la santé. Comité doublement original. Par sa composition d’abord puisque côte à côte siègent des biologistes, des médecins, des représentants des grandes familles spirituelles, des forces vives de la nation, des juristes, des théologiens, des sociologues, des philosophes ; par la tenue de journées annuelles, portes ouvertes, ensuite, journées assemblant autour des membres du Comité national, les citoyens de notre pays, journées consacrées à des thèmes neufs ou renouvelés et permettant de larges échanges.

Les travaux du Comité national consultatif d’éthique, ces échanges, les relations établies avec les institutions comparables établies dans d’autres pays permettent de dégager quelques principes généraux qui peuvent faciliter l’orientation des travaux ultérieurs.

C’est d’abord le respect de la personne humaine. Nous a-t-on assez dit que la médecine du futur serait une médecine grégaire. C’est tout le contraire qui se produit. Les grandes découvertes de Jean Dausset, la complexité du système majeur d’histocompatibilité HL-A nous ont appris que chaque homme est un être unique différent de tous les autres hommes. La médecine du futur sera individuelle, respectera le caractère unique de chaque homme. La médecine tout compte fait concerne l’homme, un homme, l’homme avec son âme, ses dents, ses os, comme l’a dit un grand poète contemporain.

Le respect de la science ensuite. En aucun cas la morale de la médecine ne doit envisager je ne sais quel retour à l’âge d’or ou à la belle époque, périodes, il faut le rappeler, de la mort des enfants et du malheur des mères. D’autant plus que la science porte en elle-même les moyens de corriger les conséquences parfois temporairement fâcheuses de ces progrès. Rien ne le montre mieux que l’aventure récente des Noirs de Californie avec les étapes successives suivantes : 1. Paludisme grave accablant ces populations et souvent mortel. 2. Essai de prévention du paludisme par un médicament appelé prima-quine. 3. Succès général de la prévention mais apparition chez certaines personnes recevant le médicament d’une anémie aiguë grave par destruction globulaire. 4. Grand souci avec tension entre l’intérêt de la collectivité et l’intérêt de quelques-uns qu’on risque de tuer pour protéger les autres. 5. Découverte des raisons de la fragilité de certains, absence d’une enzyme des globules rouges. 6. Solution par un examen chimique simple. Mise à l’abri des personnes fragiles. Protection efficace de la collectivité.

L’évolution temporelle et spatiale de ces données doit être rappelée. Il est une histoire et une géographie de la bioéthique. Mais une règle demeure. Ce qui n’est pas scientifique n’est pas éthique. Ainsi, pour ne citer que cet exemple, la tentative faite aux Etats-Unis de greffe d’un cœur de babouin à un nouveau-né humain n’a aucune justification scientifique et n’est pas éthiquement acceptable.

N’est pas éthique non plus la recherche financièrement impure, alliée au trafic, au lucre. La France a l’honneur d’avoir été le premier pays au monde à refuser la vente du sang, à organiser le don du sang. De honteux commerces, des marchés noirs de produits humains, inconnus en France, sont largement répandus dans les pays qui tolèrent la vente du sang, la vente aussi d’organes utilisés en transplantation. Tout achat, vente, location d’organes, de tissus humains, doit être formellement condamné.

Toutes les femmes, tous les hommes sont concernés par ces évolutions. D’où la nécessité impérieuse d’une large information. Les médecins, les biologistes ne doivent pas demeurer dans leur tour d’ivoire, mais faire connaître en langage clair l’orientation de leurs travaux. La presse, la télévision, la radio assument ici une fonction capitale. Leurs interventions dans le passé ont généralement été heureuses. Généralement mais pas toujours. On doit souhaiter que cette action se poursuive, se développe dans de bonnes directions. Rien de ce qui est nécessaire ne serait possible sans cette action vigoureuse des responsables de l’information.

Rien ne serait possible non plus sans l’amélioration des conditions d’éducation des enfants, des adolescents. Ils doivent recevoir les enseignements utiles. Ils doivent être entraînés à examiner les questions, les progrès qui gouvernent leur vie. Ainsi pourront tout à la fois être poursuivis les progrès de la science et maintenu le respect de la personne humaine. Alliance difficile, tâche constamment renouvelée, tâche de Sisyphe. Mais de plus grands que nous ont rappelé qu’on pouvait imaginer Sisyphe heureux.