10\u00a0janv. 2024<\/p>\n
Traduction libre<\/i><\/p>\n
Fausses d\u00e9clarations sur les r\u00e9sultats des essais cliniques<\/b><\/span><\/p>\n Dans le monde de l\u2019information fr\u00e9n\u00e9tique dans lequel nous vivons aujourd\u2019hui, peu d\u2019entre nous peuvent se permettre d\u2019accorder une attention particuli\u00e8re \u00e0\u2026 eh bien, \u00e0 peu pr\u00e8s quoi que ce soit. Oui, nous avons nos propres centres d\u2019int\u00e9r\u00eat. Nous en savons beaucoup sur certains sujets et nous sommes pr\u00eats \u00e0 consacrer du temps et des efforts pour en savoir plus. Pour presque tout le reste, nous disons\u00a0: \u00ab\u00a0Donnez-moi un gros titre, c\u2019est tout ce dont j\u2019ai besoin. La vie est trop courte\u00a0\u00bb. Ainsi, beaucoup de choses importantes \u00e9chappent \u00e0 la plupart des gens. Ou, comme l\u2019a fait remarquer Winston Churchill. \u00ab\u00a0Un mensonge fait la moiti\u00e9 du tour du monde pendant que la v\u00e9rit\u00e9 enfile ses bottes\u00a0\u00bb. Voici une manchette pour vous, datant de 2017.<\/p>\n \u00ab\u00a0Amgen annonce que Repatha\u00ae (Evolocumab) a significativement r\u00e9duit le risque d\u2019<\/i>\u00e9v\u00e9nements<\/b><\/i> cardiovasculaires <\/i>selon les r\u00e9sultats de<\/i> l\u2019\u00e9tude FOURIER<\/i>\u00a0\u00bb.<\/p>\n (J\u2019ai mis en \u00e9vidence le mot \u00ab \u00e9v\u00e9nements \u00bb). Juste pour fournir un peu de contexte ici. Repatha est le nom de marque du m\u00e9dicament evolocumab. C\u2019est un agent injectable qui r\u00e9duit le taux de LDL\/cholest\u00e9rol (LDL = Lipoprot\u00e9ine de basse densit\u00e9). Il abaisse le taux de LDL dans une mesure bien plus importante que les statines. Par cons\u00e9quent, en th\u00e9orie du moins, il devrait r\u00e9duire le risque de mourir d\u2019une maladie cardiovasculaire dans une mesure bien plus importante que les statines. Repatha a \u00e9t\u00e9 le premier d\u2019une nouvelle classe d\u2019agents abaissant le taux de LDL, connus sous le nom d\u2019inhibiteurs de la PCSK-9 (proprot\u00e9ine convertase subtilisine\/kexine de type 9). Il en existe aujourd\u2019hui plusieurs. Ils ne co\u00fbtent que plusieurs centaines de fois le prix des statines. Une aubaine ! Revenons au titre de l\u2019article. Ce qu\u2019il affirme \u2014 ou semble affirmer \u2014 c\u2019est que le Repatha r\u00e9duit de mani\u00e8re significative le risque d\u2019\u00ab \u00e9v\u00e9nements \u00bb cardiovasculaires. Si vous lisez l\u2019article dans son int\u00e9gralit\u00e9, vous constaterez qu\u2019il d\u00e9veloppe cette affirmation. Il explique qu\u2019il y a eu :<\/p>\n \u00ab\u00a0Une r\u00e9duction de 15\u00a0% du risque du crit\u00e8re composite pri<\/b>ncipal<\/b> de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronaire<\/b>\u00a0\u00bb.<\/p>\n Et<\/p>\n \u00ab\u00a0Une r\u00e9duction de 20\u00a0% du risque de l\u2019un des principaux crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires cliniquement plus grave, soit le d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, l\u2019infarctus du myocarde ou l\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral<\/b>\u00a0\u00bb.<\/p>\n Ces r\u00e9sultats renforcent la conclusion selon laquelle le Repatha pr\u00e9sente des avantages significatifs pour la sant\u00e9 cardiovasculaire\u2026 au-del\u00e0 de tout ce que les statines peuvent apporter. [Tous les participants \u00e0 cet essai ont \u00e9galement d\u00fb prendre une statine, car il s\u2019agit d\u2019un traitement \u00ab\u00a0standard\u00a0\u00bb qui ne peut \u00eatre refus\u00e9 pour des raisons \u00ab\u00a0\u00e9thiques\u00a0\u00bb]. Maintenant, cher lecteur, j\u2019aimerais que vous vous arr\u00eatiez un instant et preniez une profonde inspiration. Prenez quelques instants pour r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 ce que vous pensez que ces titres signifient. Je ne peux pas lire dans vos pens\u00e9es, mais je suppose que vous pensez probablement que Repatha r\u00e9duit le risque de mourir d\u2019un infarctus du myocarde (crise cardiaque) et d\u2019un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral de vingt pour cent \u2014 en plus des statines. Comment interpr\u00e9ter autrement la d\u00e9claration\u00a0: Une \u00ab\u00a0r\u00e9duction de 20\u00a0% du risque de l\u2019un des principaux crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires cliniquement plus grave, soit le d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, l\u2019infarctus du myocarde ou l\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral<\/b>\u00a0\u00bb. Ce qui semble tout de m\u00eame tr\u00e8s bien. \u00c0 ce stade, je tiens \u00e0 pr\u00e9ciser que cette d\u00e9claration est correcte. Je ne remets pas en question les faits qu\u2019elle pr\u00e9sente, m\u00eame si j\u2019ai des doutes sur la validit\u00e9 de la recherche sous-jacente. Des doutes qui peuvent attendre un autre jour. Cependant, bien que je sois incapable de lire dans vos pens\u00e9es, je peux vous garantir que ces deux affirmations ne signifient pas ce que vous pensez qu\u2019elles signifient. Quoi que vous pensiez actuellement qu\u2019elles signifient. Malheureusement, il faut du temps pour creuser sous les gros titres. J\u2019esp\u00e8re que vous trouverez ce temps bien employ\u00e9. La question qui se pose ici est la suivante. Qu\u2019est-ce qu\u2019un \u00ab\u00a0\u00e9v\u00e9nement\u00a0\u00bb cardiovasculaire (CV)\u00a0? Un \u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire peut \u00eatre de nombreuses choses diff\u00e9rentes. Il peut s\u2019agir d\u2019une crise cardiaque. Il peut s\u2019agir d\u2019un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Il peut s\u2019agir d\u2019un \u00e9pisode d\u2019angine de poitrine. Il peut s\u2019agir d\u2019une crise cardiaque fatale ou d\u2019un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral fatal. Une fibrillation auriculaire, une cardiomyopathie de Takotsubo ou une arythmie cardiaque. Ou d\u2019une augmentation des enzymes cardiaques. Il peut s\u2019agir de la pose d\u2019un stent. La liste compl\u00e8te serait en effet tr\u00e8s longue. En bref, le terme \u00ab\u00a0\u00e9v\u00e9nement CV\u00a0\u00bb est suffisamment large pour englober aussi bien un \u00e9v\u00e9nement dont vous n\u2019avez pas eu conscience au moment o\u00f9 il s\u2019est produit qu\u2019\u00e0 un \u00e9v\u00e9nement qui vous tue. M\u00eame si nous essayons de restreindre les choses \u00e0 un \u00e9v\u00e9nement CV sp\u00e9cifique, il en existe de nombreuses formes et tailles diff\u00e9rentes. Un infarctus du myocarde, par exemple. Un homme, ou une femme, agrippe sa poitrine dans d\u2019atroces souffrances, s\u2019effondre sur le sol et meurt. Cela se produit certainement. J\u2019appellerais cela un \u00ab\u00a0mauvais\u00a0\u00bb infarctus du myocarde, c\u2019est-\u00e0-dire une crise cardiaque. Il n\u2019y a pas plus grave. Qu\u2019en est-il d\u2019un homme ou d\u2019une femme qui se fait poser un stent\u00a0? Un stent est un petit tube m\u00e9tallique en treillis ins\u00e9r\u00e9 dans les art\u00e8res coronaires pour les ouvrir et am\u00e9liorer le flux sanguin. Cette technique a pratiquement remplac\u00e9 le pontage aorto-coronarien. Ce que la plupart des gens ignorent, c\u2019est que cette proc\u00e9dure entra\u00eene souvent des l\u00e9sions du muscle cardiaque\/myocarde. Ceci est confirm\u00e9 par la lib\u00e9ration d\u2019une enzyme appel\u00e9e troponine. Cette enzyme se trouve normalement dans les cellules du myocarde, mais si ces derni\u00e8res meurent, la troponine est lib\u00e9r\u00e9e dans la circulation sanguine, o\u00f9 elle peut \u00eatre mesur\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un test sanguin. Dans pr\u00e8s de 70\u00a0% des cas, la pose d\u2019un stent peut entra\u00eener un taux de troponine consid\u00e9r\u00e9 comme suffisamment \u00e9lev\u00e9, dans d\u2019autres situations, pour diagnostiquer une crise cardiaque. Extrait de l\u2019article \u00ab\u00a0Peri-Procedural Troponin Elevation After Percutaneous Coronary Intervention for Left Main Coronary Artery Disease\u00a0\u00bb (\u00e9l\u00e9vation p\u00e9riproc\u00e9durale de la troponine apr\u00e8s une intervention coronarienne percutan\u00e9e pour une maladie de l\u2019art\u00e8re coronaire principale gauche).<\/p>\n \u00ab\u00a0Malgr\u00e9 la grande efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e, il convient de souligner que la LM PCI* est une proc\u00e9dure difficile et tr\u00e8s invasive. Une l\u00e9sion myocardique p\u00e9riproc\u00e9durale (Troponine (Tn) > 99e\u00a0<\/sup>percentile) est fr\u00e9quemment d\u00e9couverte apr\u00e8s une ICP LM, \u00e9tant reconnue m\u00eame jusqu\u2019\u00e0 67\u00a0% des patients \u00e0 l\u2019aide d\u2019un dosage Tn standard.\u00a0\u00bb<\/p>\n *LM PCI est l\u2019intervention coronarienne percutan\u00e9e sur l\u2019art\u00e8re coronaire principale gauche (pose d\u2019un stent). Le patient savait-il qu\u2019il avait, techniquement, subi une crise cardiaque pendant la pose du stent\u00a0? Le lui a-t-on m\u00eame inform\u00e9\u00a0? Aurait-on d\u00fb le lui dire\u00a0? Discutez-en. Laissant cette question de c\u00f4t\u00e9, le point principal que je souhaite souligner ici est que les \u00ab\u00a0\u00e9v\u00e9nements\u00a0\u00bb cardiovasculaires se pr\u00e9sentent sous des formes et des tailles tr\u00e8s diverses. Et m\u00eame une chose qui semble \u00eatre unique, comme une crise cardiaque, peut se manifester de diff\u00e9rentes mani\u00e8res. De mortelle \u00e0 une maladie d\u00e9couverte \u00e0 l\u2019occasion d\u2019une analyse de sang. Ce qui signifie que lorsqu\u2019un communiqu\u00e9 de presse sur un essai clinique utilise le mot \u00ab\u00a0\u00e9v\u00e9nements\u00a0\u00bb, une petite alarme retentit dans mon cerveau. Elle me fait prendre conscience que des informations d\u2019une importance capitale sont d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment cach\u00e9es \u00e0 vous, \u00e0 moi et \u00e0 tout le monde. \u00ab\u00a0Venez Watson\u00a0! Le jeu est en cours\u00a0!\u00a0\u00bb<\/p>\n Le jeu de l\u2019obscurcissement<\/b><\/span><\/p>\n Une blague datant de l\u2019\u00e9poque de la guerre froide raconte que deux athl\u00e8tes ont \u00e9t\u00e9 choisis pour se mesurer l\u2019un \u00e0 l\u2019autre. L\u2019un de l\u2019Union sovi\u00e9tique, l\u2019autre des \u00c9tats-Unis. C\u2019\u00e9tait pour d\u00e9montrer quel syst\u00e8me \u00e9tait sup\u00e9rieur. Le capitalisme ou le communisme.<\/p>\n L\u2019athl\u00e8te am\u00e9ricain a gagn\u00e9.<\/p>\n La Pravda, le principal journal sovi\u00e9tique, a rapport\u00e9 le r\u00e9sultat comme suit\u00a0: \u00ab\u00a0Un athl\u00e8te sovi\u00e9tique termine deuxi\u00e8me d\u2019une grande comp\u00e9tition internationale d\u2019athl\u00e9tisme. L\u2019athl\u00e8te am\u00e9ricain termine avant-dernier<\/i>\u00a0\u00bb.<\/p>\n Permettez-moi de revenir sur l\u2019une des d\u00e9clarations que j\u2019ai copi\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment\u00a0:<\/p>\n \u00ab\u00a0Une r\u00e9duction de 15\u00a0% du risque du crit\u00e8re composite pri<\/b>ncipal<\/b> de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronaire<\/b>\u00a0\u00bb.<\/p>\n Selon vous, quel pourrait \u00eatre un crit\u00e8re composite principal dans le cadre d\u2019un essai clinique \u00e0 domicile \u00a0? Avez-vous une id\u00e9e\u00a0?<\/p>\n Ensuite, il y a le suivant\u00a0:<\/p>\n \u00ab\u00a0Une r\u00e9duction de 20\u00a0% du risque de l\u2019un des principaux crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires cliniquement plus grave, soit le d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, l\u2019infarctus du myocarde ou l\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral<\/b>\u00a0\u00bb.<\/p>\n Presque tout le monde, y compris presque tous les m\u00e9decins, en lisant le deuxi\u00e8me passage, croirait que la mortalit\u00e9 cardiovasculaire, due \u00e0 un infarctus du myocarde ou \u00e0 un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 20\u00a0%. Et c\u2019est exactement, et pr\u00e9cis\u00e9ment, ce que vous \u00eates cens\u00e9 croire.<\/p>\n Pour ma part, je hausse les \u00e9paules d\u2019un air las, puis je me mets \u00e0 lire le journal d\u2019un \u0153il plus sceptique. Je me pose des questions telles que\u00a0:<\/p>\n Que diable veulent-ils dire par \u00ab\u00a0crit\u00e8re secondaire cliniquement grave\u00a0\u00bb\u00a0? Quelle \u00e9tait la raison de ce choix de mots tr\u00e8s soigneusement formul\u00e9\u00a0? <\/b><\/p>\n Je me pose \u00e9galement la question de savoir pourquoi cela s\u2019est av\u00e9r\u00e9 \u00eatre le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation \u00ab\u00a0grave\u00a0\u00bb de l\u2019essai ? Le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal n\u2019est-il pas suffisamment grave\u00a0? Sinon, pourquoi\u00a0? En outre, trois \u00e9v\u00e9nements distincts sont mentionn\u00e9s\u00a0: d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Pourtant, ils sont d\u00e9sign\u00e9s comme un \u00ab\u00a0crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation secondaire\u00a0\u00bb \u2014 au singulier. Ne s\u2019agit-il pas de trois choses diff\u00e9rentes\u00a0? Ne devrait-on pas parler de trois crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation distincts \u2014 au pluriel\u00a0?<\/p>\n Je sais \u00e0 peu pr\u00e8s ce que vous pensez maintenant. Pourquoi le Dr Kendrick n\u2019a-t-il pas une vie\u00a0?<\/p>\n Eh bien, \u00e0 un degr\u00e9 quelque peu d\u00e9primant, c\u2019est ma vie. Ou une partie importante de ma vie. D\u00e9cortiquer des documents cliniques pour essayer de comprendre ce qu\u2019ils signifient vraiment, plut\u00f4t que de les accepter tels quels. Je trouve cela \u00e9trangement satisfaisant. Comme la conclusion d\u2019un roman policier ou d\u2019une affaire de Sherlock Holmes.<\/p>\n Maintenant, apr\u00e8s avoir d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment tourn\u00e9 autour du pot pendant un certain temps, je vais vous dire combien de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire sont survenus chez les patients prenant le Repatha et chez ceux prenant le placebo. Il s\u2019agit du m\u00eame essai qui semblait faire \u00e9tat d\u2019une r\u00e9duction de 20\u00a0% des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire.<\/p>\n Dans l\u2019\u00e9tude FOURIER, 251<\/b>\u00a0d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s chez les patients trait\u00e9s par Repatha.<\/p>\n Dans l\u2019\u00e9tude FOURIER, 240<\/b>\u00a0d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s chez les patients sous placebo.<\/p>\n Une augmentation de 4\u00a0% des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire chez les patients prenant le Repatha.<\/p>\n Oui, lisez-le \u00e0 nouveau, puis encore une fois, juste pour vous assurer que vous avez bien compris. Et non, je n\u2019ai pas pris les chiffres \u00e0 l\u2019envers. Vous pourriez dire qu\u2019il s\u2019agit des donn\u00e9es sur la mortalit\u00e9 cardiovasculaire qui n\u2019ont pas aboy\u00e9 dans la nuit.<\/p>\n Dans le prochain article, j\u2019expliquerai comment l\u2019affirmation selon laquelle il y a eu une \u00ab\u00a0r\u00e9duction de 20\u00a0% du risque du crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation secondaire cl\u00e9 plus cliniquement grave de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, d\u2019infarctus du myocarde ou d\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral\u00a0\u00bb peut \u00eatre vraie. Alors qu\u2019il y a eu plus de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire chez les patients trait\u00e9s par Repatha. Les deux ne peuvent pas avoir raison, n\u2019est-ce pas\u00a0? Eh bien, cher lecteur, bien s\u00fbr que si.<\/p>\n R\u00e9f\u00e9rences\u00a0:<\/b><\/span><\/p>\n 1. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease<\/a><\/u><\/span>; The New England Journal of Medicine, 4 mai 2017.<\/p>\n