Traduction libre<\/i><\/p>\n
8\u00a0mai 2024<\/p>\n
La premi\u00e8re fois que j\u2019ai pris conscience qu\u2019il \u00e9tait virtuellement impossible de mener de nombreux essais cliniques en aveugle, c\u2019\u00e9tait lors de l\u2019utilisation de l\u2019AZT pour traiter le SIDA. Voici un court extrait d\u2019un blog \u00e9crit par un m\u00e9decin qui a v\u00e9cu la crise du SIDA\u00a0:<\/p>\n
\u00ab\u00a0La raison pour laquelle les essais cliniques randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s par placebo sont r\u00e9alis\u00e9s en aveugle (de sorte que ni l\u2019investigateur ni le participant ne savent qui re\u00e7oit le placebo ou le m\u00e9dicament actif) est de minimiser les biais. Le biais peut influencer le r\u00e9sultat qui pourrait \u00eatre attribu\u00e9 \u00e0 tort \u00e0 un effet du m\u00e9dicament.<\/p>\n
Mais il est impossible d\u2019aveugler un essai utilisant l\u2019AZT. Le m\u00e9dicament provoque des changements dans les num\u00e9rations sanguines de routine que les enqu\u00eateurs doivent voir. Par cons\u00e9quent, nous devons conclure que les chercheurs pouvaient savoir qui recevait l\u2019AZT ou le placebo\u00a0\u00bb. [1]<\/p>\n
La seule chose que je changerais ici, c\u2019est le mot \u00ab\u00a0pouvait\u00a0\u00bb. Comme dans \u00ab\u00a0nous devons conclure que les enqu\u00eateurs pouvaient savoir qui recevait l\u2019AZT ou le placebo\u00a0\u00bb. Il ne peut y avoir de \u00ab\u00a0pourrait\u00a0\u00bb. Il n\u2019y a que \u00ab\u00a0devrait\u00a0\u00bb. Parce qu\u2019il est tout simplement impossible de croire que les enqu\u00eateurs ne savaient pas qui prenait de l\u2019AZT. Ils avaient un acc\u00e8s direct aux analyses de sang qui les renseignaient.<\/p>\n
En outre, les participants \u00e0 cet essai original sur le SIDA savaient \u00e9galement s\u2019ils prenaient le m\u00e9dicament ou le placebo. En effet, nombre d\u2019entre eux se sont rendus dans des laboratoires priv\u00e9s pour effectuer des analyses de sang afin de le d\u00e9couvrir par eux-m\u00eames. \u00c0 ce moment-l\u00e0, beaucoup de ceux qui avaient re\u00e7u le placebo ont directement travers\u00e9 la fronti\u00e8re mexicaine pour se procurer de l\u2019AZT (probablement tr\u00e8s douteux).<\/p>\n
Non, ce n\u2019\u00e9tait certainement pas le meilleur essai jamais r\u00e9alis\u00e9. Cependant, lorsque les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s, il a \u00e9t\u00e9 largement proclam\u00e9 que l\u2019AZT avait sauv\u00e9 des vies. Mais ce n\u2019\u00e9tait pas le cas. C\u2019est la chose la plus positive que je puisse dire sur ce m\u00e9dicament toxique et terrible qu\u2019est l\u2019AZT. Mais cela met en \u00e9vidence un probl\u00e8me majeur li\u00e9 \u00e0 l\u2019utilisation de placebos dans les essais cliniques. \u00c0 savoir que l\u2019effet du m\u00e9dicament actif est souvent visible, d\u2019une mani\u00e8re ou d\u2019une autre.<\/p>\n
Biomarqueurs et autres moyens de savoir que vous prenez le m\u00e9dicament actif.<\/b><\/span><\/p>\n Si vous donnez \u00e0 quelqu\u2019un un m\u00e9dicament qui abaisse sa tension art\u00e9rielle, alors la tension art\u00e9rielle sera abaiss\u00e9e. C\u2019est ce que font ces m\u00e9dicaments. Il n\u2019est pas possible de garder cela secret. Une grande partie de tout essai clinique portant sur un agent hypotenseur consistera \u00e0 mesurer la pression art\u00e9rielle de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e, puis \u00e0 la noter. Ainsi, dans presque tous les cas, les chercheurs sauront qui prend le m\u00e9dicament.<\/p>\n Les patients peuvent \u00e9galement mesurer leur tension art\u00e9rielle chez eux s\u2019ils le souhaitent. \u00ab\u00a0Oh! regardez, elle a baiss\u00e9 quand j\u2019ai commenc\u00e9 l\u2019essai clinique, je me demande ce que cela peut bien vouloir dire\u00a0\u00bb. Ils peuvent \u00e9galement se rendre chez leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste pour un contr\u00f4le.<\/p>\n De la m\u00eame mani\u00e8re, si vous administrez un m\u00e9dicament qui r\u00e9duit le taux de sucre dans le sang, cette r\u00e9duction du taux de sucre dans le sang sera observable. Tout le monde peut acheter un appareil relativement bon march\u00e9 pour mesurer sa propre glyc\u00e9mie. Ou rendez-vous chez votre m\u00e9decin de famille pour un test\u00a0HBA1c.<\/p>\n Si vous \u00e9tudiez un agent abaisseur de cholest\u00e9rol, le taux de cholest\u00e9rol diminuera chez les personnes qui prennent le m\u00e9dicament. Vous ne pouvez certainement pas le cacher aux chercheurs. En fait, vous ne pouvez pas non plus le cacher aux participants. Le fait est que si vous administrez un m\u00e9dicament qui a un effet mesurable (sans tenir compte des effets secondaires), l\u2019essai en double aveugle est impossible.<\/p>\n Il y a quelques ann\u00e9es, j\u2019ai \u00e9t\u00e9 invit\u00e9 \u00e0 donner une conf\u00e9rence \u00e0 la Scottish Lipid Society (Soci\u00e9t\u00e9 \u00c9cossaise des Lipides), croyez-le ou non, compte tenu de mon opinion sur les statines et la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol en g\u00e9n\u00e9ral. Une autre conf\u00e9rence a \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e par l\u2019investigateur principal britannique de l\u2019\u00e9tude FOURIER. Un essai sur lequel j\u2019ai \u00e9crit en long et en large.<\/p>\n \u00c0 un moment donn\u00e9, l\u2019investigateur principal a mentionn\u00e9 qu\u2019un participant \u00e0 l\u2019essai lui avait dit qu\u2019il savait qu\u2019il prenait le placebo. Lorsqu\u2019on lui a demand\u00e9 comment, le participant a r\u00e9pondu\u00a0: \u00ab\u00a0Parce que mon LDL\/cholest\u00e9rol n\u2019a pas baiss\u00e9\u00a0\u00bb. Il avait vu le r\u00e9sultat d\u2019une analyse de sang effectu\u00e9e chez son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste.<\/p>\n Donc, oui, il savait. Son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste savait, et les enqu\u00eateurs le savaient manifestement. Tout le monde savait. Pourtant, cet essai a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en pr\u00e9tendant qu\u2019il avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 en double aveugle. Combien d\u2019autres participants savaient qu\u2019ils prenaient un placebo ou le m\u00e9dicament actif\u00a0? Il n\u2019existe aucune \u00e9tude \u00e0 ce sujet. Mais \u00e0 mon avis, presque tout le monde le d\u00e9couvre, d\u2019une mani\u00e8re ou d\u2019une autre.<\/p>\n La ligne officielle est que personne n\u2019en a la moindre id\u00e9e. Le double aveugle est toujours parfait. Mais si vous ne posez jamais la question \u00ab\u00a0Saviez-vous que vous preniez le m\u00e9dicament ou le placebo\u00a0?\u00a0\u00bb, vous pouvez toujours pr\u00e9tendre que Le double aveugle \u00e9tait parfait. \u00ab\u00a0H\u00e9, personne ne m\u2019a rien dit.\u00a0\u00bb<\/p>\n \u00c0 ce stade, si vous croyez vraiment qu\u2019un \u00eatre humain moyen peut participer \u00e0 une \u00e9tude clinique, dans certains cas d\u2019une dur\u00e9e de cinq ans, sans avoir besoin de savoir ce qu\u2019il prend, levez la main. Et qu\u2019il le d\u00e9couvre par la suite. Levez \u00e9galement la main si vous ne croyez pas que les enqu\u00eateurs examinent les r\u00e9sultats de divers tests et concluent que le participant auquel ils s\u2019adressent prend ou ne prend pas le m\u00e9dicament.<\/p>\n D\u00e8s que quelqu\u2019un le sait, le double aveugle dispara\u00eet et le biais entre en ligne de compte. C\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment ce que le double aveugle est con\u00e7u pour \u00e9viter.<\/p>\n Comment cela peut-il affecter les r\u00e9sultats des essais eux-m\u00eames\u00a0?<\/b><\/span><\/p>\n Certains r\u00e9sultats d\u2019essais ne peuvent \u00eatre fauss\u00e9s. Si une personne meurt, elle est morte.<\/p>\n Cependant, il y a beaucoup d\u2019autres choses qui sont loin d\u2019\u00eatre en noir et blanc. Un petit accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral transitoire, par exemple. Les sympt\u00f4mes peuvent \u00eatre vagues. Une p\u00e9riode de confusion ou des difficult\u00e9s \u00e0 se lever. Un peu d\u2019engourdissement et de picotements. L\u2019imagerie c\u00e9r\u00e9brale montre quelques \u00e9l\u00e9ments qui peuvent, ou non, correspondre aux sympt\u00f4mes. Il n\u2019existe pas de test d\u00e9finitif. Un m\u00e9decin peut dire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, un autre non.<\/p>\n Et qu\u2019en est-il d\u2019une crise cardiaque\u00a0? Une douleur thoracique qui dure depuis une heure environ. L\u2019\u00e9lectrocardiogramme montre quelques signes qui peuvent ou non correspondre \u00e0 un infarctus. Les enzymes cardiaques augmentent l\u00e9g\u00e8rement. Crise cardiaque ou pas\u00a0?<\/p>\n Si vous pensez que le diagnostic est simple, vous devriez vraiment essayer de lire la Quatri\u00e8me d\u00e9finition universelle de l\u2019infarctus du myocarde (2018). Il existe quatre types majeurs d\u2019infarctus du myocarde, avec de nombreuses pages sur les l\u00e9sions du myocarde, qui pourraient \u00eatre ou ne pas \u00eatre un infarctus. Le document compte plus de trente pages.<\/p>\n \u00ab\u00a0Pour parvenir \u00e0 un diagnostic d\u2019infarctus du myocarde \u00e0 l\u2019aide des crit\u00e8res \u00e9nonc\u00e9s dans ce document, il faut int\u00e9grer les r\u00e9sultats cliniques, les sch\u00e9mas de l\u2019\u00e9lectrocardiogramme, les donn\u00e9es de laboratoire, les observations issues des proc\u00e9dures d\u2019imagerie et, \u00e0 l\u2019occasion, les r\u00e9sultats pathologiques, le tout envisag\u00e9 dans le contexte de l\u2019horizon temporel au cours duquel l\u2019\u00e9v\u00e9nement suspect\u00e9 s\u2019est d\u00e9roul\u00e9\u00a0\u00bb [2].<\/p>\n Bien s\u00fbr, un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou une crise cardiaque grave sont des situations simples \u00e0 identifier. Mais les zones grises couvrent une tr\u00e8s grande partie de la population de votre essai. Les d\u00e9cisions sont complexes. Elles n\u00e9cessitent \u00ab\u00a0l\u2019int\u00e9gration des r\u00e9sultats cliniques<\/b>, des sch\u00e9mas de l\u2019\u00e9lectrocardiogramme, des donn\u00e9es de laboratoire, des observations issues des proc\u00e9dures d\u2019imagerie et, \u00e0 l\u2019occasion, des r\u00e9sultats pathologiques\u00a0\u00bb [2].<\/p>\n Si l\u2019une des constatations cliniques prises en compte est le taux de cholest\u00e9rol, il est in\u00e9vitable que vous ayez moins de chances de diagnostiquer un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou une crise cardiaque chez les personnes dont le taux de cholest\u00e9rol est tr\u00e8s bas.<\/p>\n Par cons\u00e9quent, les participants \u00e0 l\u2019essai qui prennent un m\u00e9dicament r\u00e9duisant le taux de LDL\/cholest\u00e9rol seront nettement moins susceptibles de faire l\u2019objet d\u2019un diagnostic d\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral mineur ou de crise cardiaque que ceux qui prennent un placebo.<\/p>\n C\u2019est exactement de cette mani\u00e8re que les biais s\u2019introduisent dans les essais cliniques. Le double aveugle est la principale technique pour \u00e9viter cela. Mais si le double aveugle n\u2019existe pas vraiment, alors quoi\u00a0? Alors, les r\u00e9sultats de votre essai deviennent peu fiables. Les gens commencent \u00e0 voir ce qu\u2019ils veulent voir \u2014 comme ils ont tendance \u00e0 le faire. Et ce qu\u2019ils voient favorisera in\u00e9vitablement le m\u00e9dicament par rapport au placebo. Et les probl\u00e8mes avec le double aveugle ne s\u2019arr\u00eatent pas l\u00e0.<\/p>\n D\u00e9voilement officiel <\/b><\/span>du double aveugle<\/b><\/span><\/p>\n Imaginez que vous participiez \u00e0 un essai clinique utilisant un agent abaissant le cholest\u00e9rol. Que pensez-vous qu\u2019il se passe si vous \u00eates admis \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, quelle qu\u2019en soit la raison\u00a0?<\/p>\n \u00ab\u00a0En cas d\u2019urgence m\u00e9dicale ou d\u2019affection grave survenant pendant qu\u2019un participant prend part \u00e0 une \u00e9tude, il se peut que le participant ne puisse pas \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re ad\u00e9quate si les m\u00e9decins ne savent pas quel traitement il a re\u00e7u. Dans de telles situations, la lev\u00e9e de la confidence double aveugle peut s\u2019av\u00e9rer n\u00e9cessaire\u00a0\u00bb [3].<\/p>\n Oui, bien s\u00fbr, le personnel m\u00e9dical doit \u00eatre au courant. Sinon, comment pourra-t-il vous soigner\u00a0? Ce nouveau m\u00e9dicament exp\u00e9rimental peut avoir des interactions avec d\u2019autres m\u00e9dicaments qu\u2019ils veulent prescrire. Il peut avoir des effets sur le c\u0153ur, les poumons ou les reins. Vous pourriez \u00eatre mis en danger par ignorance.<\/p>\n Le personnel m\u00e9dical doit donc savoir si vous prenez le m\u00e9dicament ou le placebo. Il doit \u00e9galement savoir exactement ce qu\u2019est ce m\u00e9dicament et ce qu\u2019il fait. \u00c0 ce stade, ils ne sont plus aveugl\u00e9s non plus. Le laboratoire pharmaceutique est \u00e9galement au courant et peut donc \u00ab\u00a0conseiller\u00a0\u00bb sur la mani\u00e8re de prendre en charge le patient. \u00c0 ce stade, le participant \u00e0 l\u2019essai, les investigateurs, le laboratoire pharmaceutique et le personnel m\u00e9dical ne sont plus aveugl\u00e9s.<\/p>\n R\u00e9sum\u00e9<\/b><\/span><\/p>\n L\u2019essai clinique en double aveugle contr\u00f4l\u00e9 par placebo est un mythe. C\u2019est un mythe auquel il est commode de croire pour toutes les personnes impliqu\u00e9es dans les essais cliniques. Ne rien entendre, ne rien voir, ne rien dire (de mal). En r\u00e9alit\u00e9, dans la plupart des essais cliniques, l\u2019aveuglement est imparfait, au mieux. Et compl\u00e8tement inefficace, au pire.<\/p>\n Cela n\u2019a peut-\u00eatre pas beaucoup d\u2019importance dans les essais portant sur des analg\u00e9siques, par exemple. Mais lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019\u00e9v\u00e9nements cliniques majeurs tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, le d\u00e9voilement pose un probl\u00e8me majeur. Il permet d\u2019introduire des biais cliniques qui peuvent facilement influencer les r\u00e9sultats, au point de les rendre pratiquement insignifiants. C\u2019est ce que j\u2019examinerai par la suite.<\/p>\n R\u00e9f\u00e9rences\u00a0:<\/b><\/span><\/p>\n 1. Remembering the Original AZT Trial<\/a><\/u><\/span>; Joseph Sonnabend, MD; POZ; January 29, 2011.<\/p>\n 2. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)<\/a><\/u><\/span>; Kristian Thygesen, et al., Circulation; August 24, 2018.<\/p>\n