{"id":20103,"date":"2024-07-31T22:29:43","date_gmt":"2024-07-31T21:29:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revue3emillenaire.com\/blog\/?p=20103"},"modified":"2024-07-31T22:30:38","modified_gmt":"2024-07-31T21:30:38","slug":"manipulation-de-la-recherche-partie-x-une-crise-existentielle-placebos-partie-e-par-malcolm-kendrick","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revue3emillenaire.com\/blog\/manipulation-de-la-recherche-partie-x-une-crise-existentielle-placebos-partie-e-par-malcolm-kendrick\/","title":{"rendered":"Manipulation de la recherche. Partie X\u00a0: Une crise existentielle\u00a0? (Placebos partie E) par Malcolm Kendrick"},"content":{"rendered":"

31\u00a0juillet 2024<\/p>\n

Il fut un temps o\u00f9 les m\u00e9decins pouvaient prendre des d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques sur la base de leurs connaissances et de leur exp\u00e9rience. Au fil du temps, diverses autorit\u00e9s ont commenc\u00e9 \u00e0 penser que cette pratique \u00e9tait potentiellement dangereuse. Et si leurs connaissances \u00e9taient d\u00e9pass\u00e9es ou erron\u00e9es\u00a0? Et si leur exp\u00e9rience \u00e9tait biais\u00e9e\u00a0? Le patient pourrait ne pas recevoir des soins optimaux. Il pourrait subir un pr\u00e9judice au lieu d\u2019\u00eatre aid\u00e9.<\/p>\n

Sous l\u2019impulsion de ces pr\u00e9occupations, le mouvement de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM) a pris de l\u2019ampleur. Ce fut, au fond, une tentative pour garantir que toutes les conditions m\u00e9dicales puissent \u00eatre trait\u00e9es de la meilleure fa\u00e7on possible, en utilisant des preuves de haut niveau, chaque fois que cela \u00e9tait possible.<\/p>\n

Les preuves elles-m\u00eames ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 class\u00e9es de diff\u00e9rentes mani\u00e8res. Vous trouverez ci-dessous un tableau typique. Ce qui n\u2019est pas clair, c\u2019est si un ensemble de preuves de niveau\u00a01+ est plus puissant que dix ensembles de niveau\u00a03. Je pense que c\u2019est probablement le cas.<\/p>\n

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Niveau ou grade<\/strong><\/p>\n<\/th>\n

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Crit\u00e8res<\/strong><\/p>\n<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n

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Preuve<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

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1+<\/p>\n<\/td>\n

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Revue syst\u00e9matique ou m\u00e9ta-analyse d\u2019essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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1<\/p>\n<\/td>\n

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Essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 avec une puissance ad\u00e9quate<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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2+<\/p>\n<\/td>\n

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Essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 ne r\u00e9pondant pas aux crit\u00e8res du niveau\u00a01<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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3<\/p>\n<\/td>\n

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Essai clinique non randomis\u00e9 ou \u00e9tude de cohorte<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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4<\/p>\n<\/td>\n

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\u00c9tude avant-apr\u00e8s, \u00e9tude de cohorte avec des contr\u00f4les non contemporains, \u00e9tude cas-t\u00e9moins<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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5<\/p>\n<\/td>\n

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S\u00e9rie de cas avec contr\u00f4les<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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6<\/p>\n<\/td>\n

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S\u00e9rie de cas sans contr\u00f4les<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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Recommandation<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

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A<\/p>\n<\/td>\n

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Soutenue par des preuves de niveau\u00a01 ou 1+ plus consensus<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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B<\/p>\n<\/td>\n

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Soutenue par des preuves de niveau\u00a02 ou 2+ plus consensus<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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C<\/p>\n<\/td>\n

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Soutenue par des preuves de niveau\u00a03 plus consensus<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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D<\/p>\n<\/td>\n

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Tout niveau de preuve inf\u00e9rieur soutenu par consensus<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/dd>\n<\/dl>\n

Au fur et \u00e0 mesure que l\u2019EBM s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9e, de nouvelles lignes directrices ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9es, des protocoles cr\u00e9\u00e9s, des plans de gestion \u00e9labor\u00e9s\u2026 puis de plus en plus de lignes directrices. Le \u00ab\u00a0meilleur des mondes\u00a0\u00bb de la m\u00e9decine bas\u00e9e sur les algorithmes est arriv\u00e9.<\/p>\n

Si le patient souffre de l\u2019affection x<\/b>, il faut utiliser le m\u00e9dicament y<\/b>. Si le m\u00e9dicament y<\/b> n\u2019est pas efficace, il faut ajouter le m\u00e9dicament z<\/b>. Si le patient est afro-am\u00e9ricain, il faut commencer par le m\u00e9dicament c<\/b>, puis b<\/b>. Ajouter le m\u00e9dicament e<\/b> si n\u00e9cessaire. Certaines lignes directrices comptent aujourd\u2019hui des centaines de pages et, pour tous les professionnels de la sant\u00e9, il est de plus en plus difficile de mettre les lignes directrices de c\u00f4t\u00e9 et de faire preuve de discernement.<\/p>\n

On peut soutenir que tout cela a \u00e9t\u00e9 une bonne chose, bien que je pense que transformer le personnel m\u00e9dical en \u00ab\u00a0op\u00e9rateurs d\u2019algorithmes\u00a0\u00bb entra\u00eene des pr\u00e9judices consid\u00e9rables. Quel est l\u2019int\u00e9r\u00eat de former des gens pendant des ann\u00e9es, et des ann\u00e9es, s\u2019ils ne peuvent pas utiliser leur propre jugement\u00a0? C\u2019est \u00e0 la fois d\u00e9motivant et d\u00e9valorisant.<\/b><\/i><\/p>\n

Si l\u2019on met de c\u00f4t\u00e9 la question du moral de la main-d\u2019\u0153uvre, qu\u2019en est-il des preuves elles-m\u00eames\u00a0? Il y a toujours des probl\u00e8mes de partialit\u00e9 dans les essais cliniques et la possibilit\u00e9 de manipuler les r\u00e9sultats. Il est clair que ces deux probl\u00e8mes se posent.<\/p>\n

Toutefois, un probl\u00e8me plus profond se pose ici. Quelles sont les preuves \u00e0 l\u2019appui de l\u2019utilisation des essais cliniques contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s (ECR) eux-m\u00eames\u00a0? Le niveau le plus \u00e9lev\u00e9 que nous utilisons.<\/p>\n

Vous pouvez penser qu\u2019il est presque fou de remettre cela en question. Bien s\u00fbr, nous devons utiliser des essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s. Qu\u2019y a-t-il d\u2019autre\u00a0?<\/p>\n

Je ne conteste pas la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une rigueur scientifique dans la cr\u00e9ation de preuves. Je ne conteste pas non plus la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019\u00e9liminer la subjectivit\u00e9 et, dans la mesure du possible, de contr\u00f4ler les pr\u00e9jug\u00e9s et les manipulations. Nous ne devrions pas revendiquer des traitements sans aucune preuve.<\/p>\n

Donc, oui, nous avons besoin d\u2019une certaine forme de randomisation. Je veux dire par l\u00e0 que nous devons essayer de faire en sorte que les personnes qui re\u00e7oivent un nouveau traitement soient compar\u00e9es \u00e0 un autre groupe \u2014 aussi similaire que possible \u2014 qui ne re\u00e7oit pas ce traitement.<\/p>\n

Ou, pour le dire autrement. On ne peut pas donner un m\u00e9dicament \u00e0 des trentenaires en bonne sant\u00e9, sans probl\u00e8me de sant\u00e9, et refuser ce m\u00e9dicament \u00e0 des septuag\u00e9naires souffrant de trois maladies chroniques. Puis pr\u00e9tendre que le m\u00e9dicament est responsable de l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des trentenaires. La meilleure fa\u00e7on d\u2019\u00e9liminer cette forme de biais est de recourir \u00e0 la randomisation.<\/p>\n

En plus de la randomisation, il faut une certaine forme de contr\u00f4le et de surveillance d\u2019un essai clinique. Sans randomisation et sans contr\u00f4le, il n\u2019y a pas de science. Vous ne faites qu\u2019inventer des choses. Mais qu\u2019en est-il des placebos\u00a0?<\/p>\n

Qu\u2019en est-il des placebos\u00a0?<\/b><\/p>\n

Depuis de nombreuses ann\u00e9es, il est largement admis que si l\u2019on donne \u00e0 quelqu\u2019un une pilule ne contenant aucun ingr\u00e9dient actif, elle aura des effets positifs. L\u2019effet \u00ab\u00a0placebo\u00a0\u00bb. Le m\u00eame degr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice \u00ab\u00a0passif\u00a0\u00bb se produira \u00e9galement si vous donnez \u00e0 quelqu\u2019un un m\u00e9dicament actif. Par cons\u00e9quent, dans un essai clinique, vous devez vous assurer que votre m\u00e9dicament pr\u00e9sente des avantages, au-del\u00e0 de l\u2019effet placebo sous-jacent.<\/p>\n

Cela a g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 fait en donnant un placebo \u00e0 ceux qui ne prennent pas le m\u00e9dicament actif, afin d\u2019\u00e9quilibrer l\u2019effet placebo dans les deux groupes. L\u2019utilisation de placebos est consid\u00e9r\u00e9e comme un \u00e9l\u00e9ment essentiel de plusieurs des essais cliniques les plus influents et les plus importants jamais r\u00e9alis\u00e9s.<\/p>\n

Si vous avez une branche placebo, vous ne pouvez pas laisser les participants savoir s\u2019ils prennent le placebo ou le m\u00e9dicament actif. En effet, il est suppos\u00e9 que si les participants savent qu\u2019ils prennent un placebo, cela annulera tout b\u00e9n\u00e9fice. L\u2019effet placebo ne se produit que lorsque les gens pensent qu\u2019ils prennent un m\u00e9dicament actif.<\/p>\n

Cela signifie qu\u2019il faut \u00ab\u00a0aveugler\u00a0\u00bb les participants \u00e0 l\u2019essai \u2014 ainsi que les responsables de l\u2019essai \u2014 quant \u00e0 savoir qui re\u00e7oit le placebo ou le m\u00e9dicament actif. Sinon, ils risquent de voir des avantages ou des inconv\u00e9nients l\u00e0 o\u00f9 il n\u2019y en a pas. Mais il y a ici deux hypoth\u00e8ses majeures.<\/p>\n