(Extrait de Vie et Rénovation par Roger Godel – Gallimard, 1957)
Le titre est de 3e Millénaire
Les données de l’électro-encéphalographie démontrent qu’à tout processus mental correspond une déflagration de salves électriques. Une relation incontestable, encore que fort obscure, associe certaines expériences psychiques — tels le sommeil profond, l’état vigile, la somnolence, la réaction d’éveil — à des configurations particulières du schéma électrique (du pattern). Les images que notre esprit élabore — celles qu’il nourrit au sujet de lui-même et du monde — participent d’une manière formelle à l’organisation de ces feux de salve entretenus. Parmi les figures qui se forment dans le champ de conscience, celle en qui nous reconnaissons notre corps tient une place privilégiée. Une affluence d’incitations psychiques en tisse la trame. L’image de nous-même qui nous est ainsi présente serait-elle l’œuvre du cerveau ? Un dessin tracé en pointillés d’ions par l’influx nerveux à travers certains territoires de l’encéphale?
Contre une telle interprétation des faits, bien vite l’épistémologie nous met en garde; elle nous avise que les aspects multiples sous lesquels notre cerveau nous apparaît se rattachent aussi à notre image somatique.
S’il m’est possible un jour de scruter comme un objet d’investigation mon propre cerveau en travail, aurai-je sous les yeux autre chose qu’une collection d’images? Diverses structures anatomiques, électrophysiologiques, s’offriront à ma vue comme autant de figures significatives, autant de réflexions de moi-même dans une optique particulière de mon champ de conscience. Ces neurones en voie de dépolarisation ne procèdent-ils pas des labeurs de mon esprit? De fait, ces ondes sont une construction de ma pensée à l’œuvre, leur nature se révèle « onde de conscience » autant qu’onde électrique dans une dualité d’apparences.
On ne peut guère douter que la conscience — génératrice permanente d’images de structures — ne se laisse découvrir à l’origine et au terme de chaque investigation épistémologique. Sous ces multiples métamorphoses, elle cache autant qu’elle dévoile tous les modes de la réalité, depuis la plus abstraite des abstractions — la loi — jusqu’aux objets matériels. Couleurs, fréquences vibratoires, relations mathématiques, théories, allégories, valeurs logiques, lui empruntent l’étoffe dont elles sont faites. Aussi les savants, quand ils explorent les données objectives offertes à leurs sens, s’explorent-ils simultanément eux-mêmes. Derrière la structure visible des phénomènes, ils accèdent à une norme invisible. C’est la vertu des schémas et de toute figure instructive que d’exciter l’entendement. La chute d’une pomme sous le regard de Newton a ouvert la voie dans la direction d’un univers dont les secrets ne sont pas encore épuisés. Où serons-nous entraînés par les nouvelles disciplines de la neurobiologie? Nul ne peut le prévoir de nos jours. Les sciences de la vie ont à peine commencé à sortir de leur enfance. Elles traversent une phase critique. L’exploration du monde vivant, si elle doit être correctement menée, exige que pas à pas, les démarches épistémologiques précédent et suivent chaque entreprise. Le biologiste s’affranchira, comme le physicien a su le faire, des modes de pensée trop concrets. Il lui semblera déraisonnable d’admettre pour vérité axiomatique que la psyché prenne naissance et se développe dans un support moléculaire. Suivant l’exemple de son collègue en physique dont la pensée évolue familièrement parmi les notions de champs électriques, d’états stationnaires, de modulations d’ondes — phénomènes indépendants de tout substrat sensible ou visible — il renoncera à vouloir palper et voir le « lieu du cerveau où seraient stockés les souvenirs ».
En dépit de la pression qu’exercent encore certaines tendances héritées du XIXe siècle, la neurobiologie contemporaine s’ouvre de plus en plus délibérément une avenue vers des représentations non sensorielles fondées sur le concept de champ.
La notion abstraite du champ — champ d’intégration, modulations de fréquences, champ oscillant dans un circuit de neurones en réverbération — délivre notre pensée matérialisante de sa trop servile adhésion au concret. Elle invite le chercheur à saisir les états de conscience là où, vraiment, ils se trouvent : dans des configurations qualitatives, hors de tout cadre spatial.
Un observateur capable de sonder son intériorité y découvre toujours des champs intégralement unifiés dans un perpétuel présent. S’il reste en éveil jusqu’au terme de l’exploration mentale, attentif — mais n’intervenant pas — devant l’affluence des témoignages qu’il reçoit sur lui-même spontanément, il s’établira enfin dans une nappe de conscience indifférenciée, indéterminée et sans figures, primordiale. De cette pure potentialité, matrice de champs, dérivent par mutations qualitatives les multitudes d’états possibles pour la conscience.
Sherrington a énoncé en termes exacts ce que peut dire un investigateur de cette expérience primordiale quand il déclare : « Le moi se trouve central dans un monde de « choses », lui-même existant sans contours, ni forme, ni dimension, invisible, intangible, dépourvu d’attributs sensibles, durable d’une durabilité sans longueur de durée… position sans magnitude… »
Puisque ce moi réside en nous sur une position axiale, tout gravite à distance autour de lui : l’image de notre corps, nos multiples personnalités, sociales ou familiales. En conséquence, nous voici contraints de réviser les notions fondamentales que nous entretenions communément au sujet de la nature humaine et de ses maladies.
Prenant place à la position d’immuable témoin qu’occupe l’authentique moi — foyer d’intégration de notre être, source émettrice de tous nos états de conscience — nous découvrons sur des orbites lointaines l’image de notre corps et celle de notre cerveau inséparables de ce corps même.
Il est incontestable que mon cerveau me construit d’instant en instant des images somatiques. Ses fonctions psycho-sensorielles projettent devant moi, en moi, d’incessants reflets d’un corps auquel j’adhère. Mais ce faisant il se donne aussi une image de lui-même; par les yeux et par l’intellect il se voit cerveau. Toutefois est-ce bien lui — dans sa véritable nature — que mon regard perçoit? Et l’idée que je me forme de lui, selon mon entendement de la physiologie, correspond-elle à ce qu’il est en vérité? Aucun homme de science n’aurait la présomption de le croire. Ce qu’est le cerveau, la matière du cerveau ne peut le savoir. Car sa fonction l’habilite à saisir seulement les relations d’espace et de temps.
Quand même je connaîtrais la totalité des connexions que mon cerveau inclut, quand même je verrais, de mes yeux, circuler au long des réseaux l’influx nerveux, j’aurais saisi seulement une image dans un cadre spatial. Et cette figure, retenant mon attention dans un champ concret, objectif, interdirait toute progression au-delà. Confondre une image avec la réalité qu’elle recouvre est une erreur fatale à l’investigation. Un graphique correctement interprété n’est rien d’autre qu’un symbole efficace. Sa valeur réside dans une propriété singulière que nous reconnaissons à son dessin : celle de susciter en nous certain entendement. Or l’entendement appartient à la sphère’ de la connaissance.
Construisons s’il nous plait un schéma scientifique du cerveau humain et donnons-le pour support à nos spéculations sur la psyché ; l’artifice nous rendra d’inestimables services. Du moins il nous éclairera jusqu’à un certain point, jusqu’à une frontière où nous consentirons à l’abandonner. De même le chimiste opère utilement en dessinant des édifices stéréochimiques à trois dimensions ; mais, s’il décide de traiter le problème de la matière et de ses configurations à l’échelle microphysique, il efface aussitôt l’image moléculaire et construit des champs de forces d’un ordre et d’un aspect très différents. Ces subtiles représentations serviront à présent de support à sa pensée en quête de normes universelles.
Semblablement, les schémas de la structure cérébrale nous font appréhender à travers les apparences linéaires maints faits neurologiques; ils nous mettent sous les yeux, pour ainsi dire, les liaisons sensorimotrices, les mécanismes d’interaction, de sommation, l’inhibition réciproque des antagonistes, la facilitation, l’induction, l’intégration.
C’est fort bien, mais il serait puéril de vouloir interroger ces graphiques sur la nature d’une expérience subjective. Une telle interrogation concerne des phénomènes irréductibles aux concepts de lignes, de surfaces, de volumes. Lorsque l’investigateur examine le jeu intime des états de conscience, il lui faut abandonner nécessairement toute image représentative du cerveau. Car l’exploration de l’intériorité relève de lois qui lui sont propres, de normes opérant au sein d’un monde de fluidité indivisible.
Si toutefois le besoin de prendre appui sur des figures s’impose encore à nous, certains symboles appropriés à ce voyage d’immersion devront être élaborés pour servir d’orientation à l’esprit de recherche. Ce problème sera repris et envisagé plus loin. Qu’il nous suffise pour le moment de reconnaître une donnée fondamentale : les graphiques à l’aide desquels nous pouvons représenter le mécanisme des fonctions cérébrales équivalent à des schémas de montage. Sans doute rendent-ils compte des interactions par quoi la pensée accomplit ses circuits. A cela se borne leur pouvoir démonstratif.
De même, le plan d’un cerveau électronique nous découvre les moyens dont la machine dispose pour effectuer ses opérations et au long de quelles voies coule le courant d’électrons; nous apprenons ainsi comment il lui est donné de mener à bien sa tâche. Sans doute suivons-nous, phase après phase, l’élaboration complexe d’un calcul.
Mais la valeur significative — intégration ultime en connaissance — qu’une conscience humaine assimile avec l’énoncé d’un chiffre, appartient à un autre ordre de faits; l’essence de cette « gnose » ne se laisse inclure dans aucun schéma de montage. Les dialectiques du temps, de l’espace et de l’interaction n’ont plus cours en « ce lieu » d’où partent et où aboutissent en retour toutes dimensions. Des figures-symboles l’enveloppent comme autant de satellites en gravitation à des distances variables autour d’un centre. Ces images-pilotes appartiennent à la catégorie des « signalisateurs », elles portent un potentiel de significations multivalentes qui leur confèrent le pouvoir d’éveiller l’entendement; leur fonction satellite à l’égard du centre fait d’elles des émissaires de vérité suprasensible dont le pouvoir s’étend au-delà des possibilités inhérentes au langage. Elles sont faites non de matière concrète mais de conscience organisée en champs de force — énergie sans substrat. En conséquence, il serait vain de prétendre les localiser dans un cadre cérébral ou de les « expliquer » en termes de structures neurologiques, car elles se rattachent à un autre ordre de la nature.
Si l’on demandait à un physicien de décrire les phénomènes en jeu dans un noyau atomique — interaction de particules et champs nucléaires — à l’aide d’images empruntées à l’architecture des molécules et selon les lois propres à la chimie, il protesterait au nom du plus élémentaire bon sens. Les événements du monde microphysique ne relèvent pas d’explications dérivées du niveau macrophysique, car ils sont établis en infrastructure sous la matière et l’énergie ; leur matérialité et leur dynamisme, si tant est que ces mots possèdent encore un sens à ce niveau, ne ressemblent nullement à la matière ni à l’énergie familières au monde sensoriel. De même la représentation par images et concepts que notre conscience se donne d’un cerveau humain procède d’une matrice psychique antécédente à toute création de formes. Vu du point central qu’occupe en observateur le moi authentique, notre cerveau projette ses contours, ses surfaces, ses linéaments comme sur un écran devant nous dans un champ de vision; il émerge et naît en nous des profondeurs immatérielles de nous-même. Avec lui et par lui naissent à leur tour les formes de notre personnalité et celles du corps : une somato-psyché flotte à distance sous notre regard. Entre elle et le poste axial d’observateur s’étend un espace de l’esprit sans dimension mais apte à concevoir tous les paramètres ; ce réservoir des genèses est naturellement inaccessible à la pensée formulante. A l’instant de pénétrer dans cet univers, sans limites, de potentialité pure, l’intellect devrait s’affranchir des attributs qui le définissent et lui confèrent sa fonction opératoire, mais rejetant ses limitations il cesserait d’être un instrument de l’intellect dans un monde de définitions; sa forme s’évanouirait dans l’« Inconscient » — cette matrice prégnante de conscience mentale — comme s’évanouit un cristal repris par la solution-mère.
Si maintenant nous établissons notre vigie au point central de nous-même pour considérer de là notre forme d’homme, ce qui s’offre à notre regard revêt l’apparence d’une trame où s’entremêlent soma et psyché.
On démontrerait sans peine que toute maladie comporte nécessairement un aspect double : somatique et psychique selon la perspective envisagée. Non point que les maux du corps retentissent sur les fonctions psychiques et qu’inversement les émotions troublent l’équilibre corporel; la nature du corps est ainsi faite que nous devons reconnaître en elle une image de l’esprit aussi bien qu’un phénomène biologique; telle se manifeste sa dualité : subjective et objective à titre égal.
Chaque mouvement de nos muscles jaillit d’une racine mentale où il a pris naissance, s’est élaboré; les divers étages du réseau nerveux lui tressèrent sa structure; d’innombrables opérations s’intégrant en un tout ont préparé l’acte dans les profondeurs du névraxe. Avant d’apparaître dans l’espace euclidien familier à nos sens, le geste que notre bras développe s’est tramé, maille par maille, invisiblement, quelque part en nous ; sa genèse est mentale autant que neurologique. Il appartient dès l’origine à notre subjectivité. Enfin, pendant que l’acte s’accomplit au-dehors et après qu’il s’est achevé, notre cerveau en réfléchit et en préserve d’une certaine façon l’image; la phase subjective de notre vie l’assume en retour.
Ainsi se découvre, au terme d’un examen épistémologique, dans tout acte une dualité d’appartenance. De même ce double aspect biologique se révèle clairement lorsqu’on étudie les fonctions des viscères, celles du cœur ou du système digestif. Depuis que les physiologistes contemporains ont décelé dans le système nerveux un « cerveau viscéral », nous savons que les actes des organes — sécrétions, motricité, tonicité — se réfléchissent aussi dans des territoires cérébraux. En réponse à l’activité de nos organes, un courant de messages afflue au cerveau vers des zones spécifiques de représentation.
Le système nerveux capte ainsi jusqu’aux plus faibles échos de la vie organique, il les communique en des termes complexes d’humeurs, de cycles, et d’interactions à notre subjectivité.
Inversement — est-il besoin de le dire? — la dynamique cérébrale exerce une action puissante sur les modalités fonctionnelles des viscères : une migraine, une émotion vive imprègnent la totalité de notre corps; elles s’expriment dans les organes et la circulation autant que dans notre champ de conscience.
Puisqu’en toutes circonstances le cours de notre vie offre à considérer toujours une double face — objective d’un côté, subjective de l’autre — le médecin devra scruter avec une attention égale chacune d’elles. Il se peut qu’une situation morbide se laisse appréhender d’abord et principalement par la voie d’approche subjective, elle signifie sa présence au sujet qui la subit par des symptômes sensibles : une étreinte vague ou une douleur au thorax, derrière le sternum. Pendant des mois et parfois des années, la maladie ne se manifeste guère autrement qu’à travers le langage de la subjectivité. Elle imprime sa souffrance, éveille l’angoisse; ses modes d’expression gagnent de l’ampleur et des nuances nouvelles. L’édifice prend donc forme dans la conscience; sans doute le cerveau emporte-t-il quelque part en lui — du thalamus à l’écorce — la réplique neurologique.
Le médecin ne renonce point pour autant à obtenir des informations objectives ; il multiplie, répète les investigations jusqu’à ce qu’un document lisible lui ait été livré.
C’est là une saine méthode. La situation — une et indivisible à la fois — doit être saisie par une double approche en tous ses aspects.
Parce que l’étude des affections coronariennes nous ouvre un champ particulièrement favorable à l’exercice de l’épistémologie en médecine, les chapitres suivants seront consacrés à ces maladies.
***
L’angor pectoris prend place dans nos manuels sous la rubrique des maladies du cœur. Certes nul ne voudrait contester les droits du cardiologue à revendiquer ce chapitre de la pathologie. Lui seul peut nous faire savoir pourquoi et comment souffre un porteur d’angine de poitrine. C’est en confrontant sans préjugés les enseignements de la salle d’autopsie avec ceux de la clinique, de l’électrocardiologie, de la physiologie, qu’il a peu à peu édifié des hypothèses plausibles, à l’école de l’expérience. Décrivant les obstacles qui s’opposent à une répartition adéquate du sang dans les vaisseaux coronaires, il propose une explication des malaises propres à l’angor : douleur, pression, gêne constrictive, expriment la souffrance d’un myocarde mal irrigué dont les échanges respiratoires et nutritifs subissent une brutale réduction.
Les preuves abondent en faveur de cette théorie de l’angor. Tous les traités de médecine en fournissent complaisamment au lecteur l’énumération accompagnée de commentaires. Au surplus, chaque cardiologue a vérifié de quelque façon par l’expérience le bien-fondé de cette hypothèse; elle lui fut confirmée toujours par les tests dont il pratiqua l’usage. S’il fit respirer à un patient atteint d’angor de l’air appauvri en oxygène, il put assister à l’émergence d’une crise tandis qu’apparaissaient sur l’électrocardiogramme des altérations spécifiques du tracé. D’autre part, quand il lui fut permis de prélever post-mortem le cœur des malades dont il avait contrôlé en termes de clinique et d’électrocardiologie l’évolution morbide, certaines corrélations lui apparurent; elles confirmaient d’une façon générale la théorie classique. Une étude raisonnée des anomalies électriques enregistrées durant la vie permettait de prévoir qu’en telle région du cœur, approximativement, se révélerait à l’autopsie un territoire de mauvaise circulation — une zone d’ischémie.
Serait-elle donc si simple, la relation qui unit le myocarde objectivement malade à cette expérience subjective qu’est l’angor? Demandons au neurobiologiste son avis. Selon lui, le problème se présente sous un autre jour que pour les cardiologues. Il nous rappelle opportunément que toutes douleurs ou sensations s’élaborent dans le névraxe, entre le thalamus et le cortex. En conséquence, le foyer de notre attention doit remonter du cœur — dûment exploré toutefois en premier lieu — vers le cerveau pour y tenter un déchiffrement de l’angor. C’est bien, en effet, dans le labyrinthe des circuits thalamo-corticaux et jusqu’à, l’axe centrencéphalique que s’effectue la genèse de l’angor. Cet énigmatique phénomène subjectif, bien qu’il concerne le cœur, détient de l’encéphale ses caractères propres, établit dans l’encéphale sa représentation. Pour l’explorer, on le poursuivra dans les territoires où il s’enracine. Et nous ne serons point surpris si nous découvrons qu’il obéit là, en sa qualité de phénomène neurologique, à des lois inhérentes aux fonctions nerveuses.
Parmi les mécanismes dont le jeu contribue à déterminer l’angor, les chaînes de réflexes conditionnels tiennent un rôle majeur. De même l’irradiation, le recrutement, la sommation, l’inhibition, la facilitation, l’induction imposent leurs traits avec vigueur à la physionomie des crises angineuses.
Éventuellement, une attaque d’angor explose en réponse au déclic d’un réflexe conditionnel. Tout médecin en possession d’une expérience cardiologique acquise dans la pratique des interrogatoires patients aura plus d’une fois assisté à de tels épisodes. Certains malades souffrent dans des circonstances rigoureusement définies; leurs crises éclatent à l’occasion d’une contrariété particulière. Parfois ils se montrent si vulnérables à l’égard d’une situation physique ou affective qu’il suffit de l’évoquer au cours de l’entretien pour que surgisse l’accident douloureux.
Observation I. — M. K., quarante-cinq ans, entrepreneur en bâtiments, est admis à l’hôpital en raison des accès subintrants d’angor dont il souffre depuis trois mois. Ses crises surviennent à l’occasion d’efforts minimes. Mais lors même qu’il repose confortablement assis dans un fauteuil, la douleur caractéristique l’étreint dès qu’il évoque par la parole ou même par la pensée seulement certaine situation professionnelle : s’il se voit en imagination sur un chantier où s’affairent des ouvriers, une crise de violente intensité l’assaille aussitôt. A cet instant l’électrocardiographe recueille sur lui dans toutes les dérivations un tracé typique d’insuffisance coronarienne aiguë.
M. K. a subi la première attaque de son mal au cours d’une vive discussion qui s’éleva sur le chantier entre des ouvriers et lui. Depuis ce jour il a interrompu son travail. Durant les semaines qui suivirent l’événement il ne put s’approcher du site où l’attaque initiale s’était produite sans souffrir à nouveau comme la première fois.
Observation II. — M., ouvrier pâtissier, cinquante-six ans, éprouve, lorsqu’il marche dans la direction de son domicile, une douleur constrictive derrière le tiers inférieur du sternum. Le déclic de l’angor est subordonné ici à des conditions singulièrement précises. La crise saisit le malade seulement lorsqu’il parcourt l’itinéraire — strictement horizontal — qui va de la pâtisserie à sa propre demeure; elle croît en intensité à mesure qu’il approche du but. S’il décide, à ce moment, de s’en détourner et dès que sa résolution est prise de différer son retour à la maison, les attaques d’angor cessent. Elles ne se produisent pas non plus quand il se rend de chez lui à la boutique où il travaille; et cependant le parcours de l’itinéraire — dépourvu de pente et de tous obstacles — exige du marcheur une dépense d’énergie égale dans un sens et dans l’autre. Il s’agit bien ici, pourtant, de crises typiques d’angine d’effort. Seul l’effort les fait naître, l’interruption de l’effort les suspend, la reprise de l’effort les rappelle; enfin l’électrocardiographe enregistre des tracés « d’insuffisance coronarienne » après l’accomplissement d’un effort [1]. Par ailleurs, le malade n’est nullement gêné, semble-t-il, dans l’exécution des actes professionnels. Il se livre impunément à de durs travaux, pétrit la pâte, déplace des objets lourds. Mais dès qu’il s’oriente vers le logement où il cohabite avec les deux « furies » que sont, à ses yeux, sa femme et sa fille, l’angor le menace à chaque pas.
L’appréhension que cet homme éprouve à la pensée d’approcher une source de pénible perturbation le dispose à souffrir. Une douleur surgira aussitôt que, sur le champ de conscience ainsi préparé, viendra s’inscrire, en outre, l’effort.
D’innombrables exemples témoigneraient d’une pareille sensibilité spécifique à l’égard de situations — physiques ou émotionnelles — bien définies :
Un homme de soixante ans éprouve des crises d’angor subintrantes lorsqu’il est mis en présence de l’épouse de son fils ou même s’il l’évoque en imagination à ses côtés. Tandis qu’on recueille de ce malade un électrocardiogramme, quelqu’un prononce le prénom de la jeune femme : de profondes altérations s’inscrivent aussitôt sur le tracé; les ondes T, en dérivations précordiales, subissent immédiatement une inversion, les intervalles S T se dépriment.
Chez tel autre sujet, dont il sera fait de nouveau mention, une image symbolique révèle la « zone vulnérable ». Que l’on fasse surgir dans son champ de conscience la représentation d’un serpent ou qu’on lui en montre une photographie, à l’instant le visage de l’homme blêmit, des sueurs froides perlent à son front, il porte la main à sa poitrine où la douleur vient de s’insinuer et ondoie comme un reptile; l’électrocardiogramme reproduit les figures d’une sévère insuffisance coronarienne aiguë.
A mesure qu’il gagne une plus intime familiarité avec l’angine de poitrine, le médecin voit croître sans cesse la grandeur du rôle que le névraxe revêt de toute évidence, dans la genèse de l’angor. Il découvre aussi que par l’entremise de connexions nerveuses organisées en réflexes conditionnels, maint viscère acquiert le pouvoir de réveiller le mal angineux chez un sujet au cœur vulnérable.
Observation III. — Zach., cinquante-trois ans, ressent, une heure après les repas copieux, et plus particulièrement le soir après avoir dîné, une douleur poignante dans l’épigastre, la région rétrosternale, l’épaule et le bras gauches, des sueurs froides et visqueuses couvrent alors son visage aux lèvres soudain bleuâtres; sa respiration s’embarrasse, devient haletante. Une nappe de râles fins envahit en quelques minutes toute l’étendue des champs d’auscultation pulmonaires. Mais en moins d’une demi-heure — si l’on accorde au malade une calme attention et une présence rassurante — les crépitations se résorbent tandis que la dyspnée et la douleur d’angor rétrocèdent. Sur les électrocardiogrammes enregistrés au cours des attaques on lit la signature indubitable d’une insuffisance coronarienne aiguë. Les recherches cliniques usuelles conduisent aux conclusions suivantes : hypertrophie modérée du ventricule gauche et léger rythme de galop présystolique. Tension artérielle 150-80. Fond d’œil normal. L’estimation des fonctions rénales à l’aide des épreuves courantes (phénolsulfone phtaléine, coefficient de Van Slyke, courbe des densités urinaires) fournit des chiffres normaux.
Une exploration minutieuse de l’appareil digestif, des voies biliaires, du foie est alors entreprise; menée de secteur en secteur depuis le pharynx et l’œsophage jusqu’au côlon terminal, elle conduit à la découverte dans le duodénum (en D II et au genu inferius) d’une zone extrêmement sensible à la distension et génératrice de réflexes perturbateurs. L’injection d’air dans ce territoire par la sonde duodénale suscite immédiatement une attaque dramatique d’angor et un œdème discret des deux poumons. Par contre, quelques centimètres cubes de scurocaïne déposés en ce même lieu suffisent à rompre le conditionnement réflexe et mettent un terme à l’engendrement réitéré des crises.
Si l’on ne se satisfait pas de porter seulement le diagnostic d’angor, mais que l’on cherche à retracer les méandres où s’enroule le mal, divers foyers de perturbation dangereux pour le cœur apparaîtront ici et là. Bien souvent, l’œsophage dans ses parties basses recèle un danger potentiel d’actions réflexogènes, il tient une place éminente dans le rôle d’agent excitateur. Semblablement l’estomac lorsqu’il s’engage travers l’orifice d’une hernie diaphragmatique ou souffre d’une digestion troublée. L’influence nocive d’une vésicule biliaire dyskinétique ou chargée de calculs est trop connue pour qu’on s’arrête ici à la considérer.
Découvrir les conditions exactes dans lesquelles et par quoi l’angor prend naissance n’est pas toujours une entreprise facile. Elle s’impose pourtant au médecin qui souhaite dispenser autre chose que des remèdes sans portée profonde et des paroles vaines.
Parfois, plusieurs foyers d’excitation réflexogène entrecroisent leurs feux de salve et concourent à un effet de sommation sur le cœur. Aux influences nocives issues de quelque viscère s’ajoutent des troubles de posture, un déséquilibre des forces de tension — mal réparties — dans les masses musculaires, des contractures régionales, un dynamisme défectueux de la marche, certaine mauvaise mise en train des mouvements. Combien souvent une excessive raideur ou une brutale précipitation dans la démarche ensemencent en un malade prédisposé l’état de mal angineux. Ici le remède s’applique aisément; il suffit que l’erreur soit décelée, corrigée. Les crises d’angor subintrantes cessent en moins de vingt-quatre heures, quand la malfaisante posture a été rectifiée.
Observation IV. — Par., quarante-huit ans, demande à être hospitalisé en raison de la vive douleur rétrosternale dont il est assailli chaque fois qu’il entreprend de se mouvoir. Des conditions motrices bien définies semblent présider dans ce cas à la production de l’angor.
1° Si le malade quitte la position de repos et se lève d’un fauteuil ou de son lit pour marcher, l’attaque s’empare de lui très rapidement après une période de latence dont la durée ne dépasse pas une demi-minute. Elle se manifeste à coup sûr chaque fois que le sujet s’est lancé avec une soudaine impétuosité et sans transition dans le mouvement.
2° Quand au cours de l’action le malade précipite trop brusquement sa cadence de marche, une crise d’angor le rappelle presque aussitôt à l’ordre; elle tend à s’apaiser pour peu qu’il ralentisse le pas.
3° Le recours à des manœuvres prudentes permet d’esquiver les attaques. C’est par une accélération graduelle, comme on passe les vitesses d’une voiture, que le sujet doit mouvoir son corps afin d’échapper au mal dont il connaît la menace.
Par la mise en œuvre d’une simple méthode rééducative, ce malade a vu disparaître ses crises après deux jours d’exercices assidus. Il a renoncé dès lors entièrement aux diverses médications dont ses semblables font usage. Quatre années ont passé sans nul incident.
Cet exemplaire assez banal et fort répandu de l’angine d’effort mérite cependant de retenir notre attention; il nous ouvre un enseignement. L’insuffisance coronarienne — dont les accès douloureux signalent à leur manière, dans le cerveau et sur le champ de conscience, la survenue — atteste qu’ici un certain mécanisme préposé au contrôle du cœur durant les efforts opère à contretemps. Le problème nous confond. Qu’est cette mécanique dont la détérioration, le blocage se trahissent devant l’épreuve? Avant de vouloir découvrir comment elle succombe, il convient de l’examiner quand elle exécute à la perfection son jeu. Le physiologiste nous la fait connaître.
Nous apprenons qu’à l’instant de communiquer au corps l’ordre d’accomplir un mouvement, le cerveau en prépare l’exécution dans ses moindres détails. Des messages s’élaborent, au préalable, et s’ordonnent en une configuration dynamique — pattern — sur l’écorce cérébrale à proximité des zones sensori-motrices ; ils englobent dans leur réseau le schéma corporel avec toutes ses dépendances viscérales.
Une fraction de seconde suffit à la formation de cette trame de commandes nerveuses; ainsi constituée, elle gagne les structures complexes de la base du cerveau; de là elle se propage par voies de neurones et d’hormones aux secteurs de l’organisme qui prendront part à l’action.
Voici donc le terrain en état d’alerte et de vigilance partout. Dans les muscles qui vont se contracter à la phase suivante, la masse sanguine afflue déjà, par anticipation, avec une abondance accrue; le cerveau a émis des trains d’ondes par les nerfs vaso-moteurs propres à effectuer cet ajustement du régime circulatoire. L’envoi de messages régulateurs à tous les territoires vasculaires intéressés s’est produit pendant qu’au niveau supérieur d’intégration s’organisait le schéma général de l’action motrice — l’image idéo-praxique.
Au cours de ce bref prélude, le cœur — aussi bien et plus délicatement que toute autre province du corps — s’ordonne à l’action ainsi préméditée. La bouche des coronaires — et le vaste réseau de leur lit — s’ouvre au sang avec ampleur. L’ordre d’ouverture — la vasodilatation [2] — qui garantit au muscle cardiaque l’apport indispensable d’énergie, précède nécessairement, ici comme dans les membres, le lancement du schéma moteur initial. Le mécanisme dont le jeu préside cette exacte adaptation du cœur aux besoins d’un corps en mouvement exige d’être manipulé avec tact. Il se bloque sous une impulsion brutale, ou trop soudaine; parfois il s’inverse et réagit en termes négatifs par de la vasoconstriction; d’une telle réponse paradoxale aux demandes posées par l’effort résulte une déficience du régime circulatoire dans les coronaires ; le myocarde, privé pendant le travail de recevoir l’apport sanguin nécessaire au supplément de ses dépenses, subit l’anoxie. Un conditionnement défectueux s’est substitué, dans l’intimité d’un rouage essentiel, à l’adaptation réciproque du cœur, du cerveau et de l’organisme entier. Quelle sorte de thérapeutique restituera au mécanisme déréglé son jeu normal? La pharmacopée moderne propose à notre choix ses nombreuses médications dites « vasodilatatrices ». Elles exercent d’heureux effets palliatifs mais asservissent les malades à un continuel emploi de la drogue. Certains sujets anxieux acquièrent de ce fait des habitudes invétérées de dépendance à l’égard de leurs sacro-saintes pilules. Ils les tiennent continuellement entre leurs doigts ou en font tinter la boîte dans leur poche. Résolus à se prémunir contre l’éventualité d’une attaque, ils pensent sans cesse à conjurer le mal avant qu’il ne se soit développé. Aussi ont-ils soin de s’assurer que la dragée est à portée de leur bouche. Au premier indice ils la croquent. Ainsi leur pensée se fixe en permanence sur l’expectative d’une crise. Ils la guettent. Elle surgit. Car l’angor répond toujours fidèlement au rendez-vous de qui l’attend.
En ceci réside le défaut des médications vaso-dilatatrices si précieuses sous d’autres rapports : en raison du soulagement qu’en retirent les malades, elles incitent l’esprit à une vigilance morbide; le champ de conscience est obsédé; et l’attente du mal en sollicite tôt ou tard la venue.
Parfois, au cours d’un seul jour, quarante crises et dragées se succèdent, mutuellement suscitées en mailles alternantes d’une chaîne conditionnée. En beaucoup de cas, l’état de mal angineux relève de cette origine; il recouvre une anxiété intense et secrète, désavouée ou méconnue du malade même.
Trop facilement le médecin invoque alors quelque thrombose coronarienne en voie d’extension — phase prémonitoire d’un infarctus — et intervient en conséquence. Bien qu’une telle éventualité mérite sérieuse considération, elle ne doit pas s’imposer à l’esprit sans débats. L’examen d’électrocardiogrammes recueillis en série à de proches intervalles autorisera une prise de position diagnostique.
Toutefois, en cette dramatique situation — l’état de mal — comme dans les formes les plus discrètes de l’angor, c’est par les multiples voies ouvertes à la médecine que la thérapeutique devra s’insinuer. Servante de la vie, elle en observera avec lucidité les démarches sur tous les plans où elle chemine. La pensée investigatrice du médecin tentera de pénétrer dans l’intériorité de la vie subjective jusqu’aux nœuds où se lient, en tous les cas, certains réflexes pervertis et perturbateurs.
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1 Bien que l’épreuve n’ait pas suscité la moindre douleur.
2 La vasodilatation résulte vraisemblablement en ce cas d’un processus inhibiteur du tonus à l’embouchure des artères coronaires.