Le Dr Malcolm Kendrick explore l’histoire des grandes avancées médicales et montre comment les idées nouvelles sont souvent rejetées afin de préserver le statu quo.
La médecine a toujours été une profession très conservatrice. Elle est à la fois rigidement hiérarchisée et extrêmement résistante au changement. Cela s’explique en grande partie par le fait que ceux qui occupent les échelons supérieurs se satisfont pleinement du statu quo. C’est généralement le cas des personnes au sommet. C’est grâce à ce statu quo qu’elles ont gravi les échelons de la profession.
Lorsque j’ai commencé à exercer la médecine, je ne me rendais pas compte qu’il existait une pression aussi intense pour se conformer. Mais on apprend très tôt qu’il existe un code de conduite en médecine, une certaine politesse. Un programme caché nous enseigne à ne pas perturber le statu quo, à ne pas le remettre en question. Nous dépendons de personnes et d’organisations puissantes, et on nous enseigne que le succès ne sourit guère à ceux qui posent des questions dérangeantes ou proposent de nouvelles façons de prodiguer des soins.
Le sentiment de danger que nous ressentons lorsque nous remettons en cause l’autorité n’est pas sans fondement. Ceux qui posent des questions difficiles ou remettent en cause les idées reçues sont souvent isolés. Ils peuvent avoir peu d’occasions de s’exprimer et leurs écrits peuvent ne pas être bien accueillis. La conformité aux comportements normatifs peut être imposée par la crainte de représailles…
— Harlan M. Krumhlolz, docteur en médecine, titulaire d’un master en sciences [1].
William Harvey et la circulation sanguine
Dans le cas de William Harvey et la circulation sanguine, d’autres forces puissantes étaient à l’œuvre pour veiller à ce que les nouvelles idées soient impitoyablement étouffées. Dans ce cas précis, cette force puissante était l’Église catholique romaine. L’autorité suprême.
L’Église n’était guère favorable à ce que l’on dissèque des cadavres pour découvrir ce qu’ils contenaient et comment ils fonctionnaient. Car cela revenait à s’immiscer dans l’œuvre de Dieu, le grand mystère de l’humanité.
En outre, la hiérarchie catholique s’était ralliée aux théories médicales de Galien, un médecin romain du IIe siècle extrêmement influent. Il était considéré comme une telle autorité en matière médicale que ses écrits demeurèrent pratiquement incontestés pendant les mille cinq cents années qui suivirent.
En effet, si l’on osait contredire Galien, l’Inquisition espagnole risquait de vous rendre une visite indésirable et de vous faire brûler sur le bûcher. Elle était l’ultime « vérificatrice des faits (fact-checkers) » de son époque.
En 1553, un médecin et théologien espagnol, Michel Servedo (Servetus), publia Christianismi Restitutio, un ouvrage qui allait à l’encontre des idées de Galien, lesquelles bénéficiaient du soutien de l’Église catholique… Servedo fut brûlé sur le bûcher pour hérésie [2].
Brûler les incroyants sur le bûcher a effectivement tendance à entraver la recherche scientifique. Mais quelles étaient les idées de Galien sur la circulation sanguine ? Préparez-vous à découvrir quelques-unes des absurdités des plus stupéfiantes.
Selon le système Galieni que, le sang est produit dans le foie à partir des aliments ingérés et s’écoule vers le côté droit du cœur. Une partie de ce sang se dirige vers les poumons où il dégage des « vapeurs noirâtres (sooty) », tandis qu’une autre partie s’écoule à travers des pores invisibles vers le côté gauche du cœur, où il acquiert des « esprits vitaux » lorsqu’il se mélange au pneuma acheminé par la trachée. Plusieurs artères se jettent dans un « rete mirabile (réseau vasculaire) » imaginaire situé à la base du cerveau, où les esprits vitaux se transforment en esprits animaux avant d’être distribués au reste du corps par des tubes creux appelés nerfs, où le sang est consommé par les tissus [3].
Pendant mille cinq cents ans, c’est ce qu’on enseignait aux médecins concernant la manière dont le sang s’écoulait dans le corps — j’allais écrire « circulait », mais ils ne croyaient pas du tout qu’il circulait. Au contraire, ils pensaient qu’il était fabriqué dans le foie, puis s’écoulait jusqu’au cœur. Il traversait directement le cœur de droite à gauche par des « pores invisibles ». À ce stade, il atteignait divers organes et tissus, en parcourant les nerfs.
À la fin de son parcours, il était consommé par les organes et les tissus. À un moment donné de ce processus, il était animé par des esprits animaux présents dans le cerveau. La fonction des poumons était d’exhaler des vapeurs fuligineuses. Vraiment ? Expliquez-moi ça encore une fois, lentement, étape par étape… Attendez un instant, le temps que je me verse un grand whisky et que je m’installe confortablement.
Il est clair que de nombreuses personnes avant William Harvey considéraient les idées de Galien sur la circulation sanguine comme des sornettes, y compris Léonard de Vinci, qui a abordé le sujet de manière détournée. Parmi les autres sceptiques figuraient probablement tous les bouchers qui aient jamais existé. Cependant, outre le risque d’être « brûlé sur le bûcher », tout un pan de la pratique médicale reposait sur les idées de Galien.
Il s’agissait des purges et des saignées, les deux pratiques les plus lucratives pour les médecins de l’époque. S’il venait à être admis que le sang circulait réellement dans le corps, ces deux traitements auraient encore moins de sens qu’ils n’en avaient déjà. C’est là que nous nous heurtons à un autre obstacle constant et majeur à l’adoption de nouvelles idées : l’argent.
Comme l’a déclaré Upton Sinclair : « Il est très difficile d’amener un homme à comprendre quelque chose lorsque son salaire dépend du fait qu’il ne le comprenne pas ».
Les historiens de la médecine aiment toujours donner l’impression que, dès qu’une personne fait progresser la science médicale grâce à une nouvelle idée, elle est portée en triomphe devant une foule en liesse. Elle est couverte d’honneurs, ses collègues s’agenouillant devant elle, émerveillés par son génie. La raison, je crois, est d’encourager l’idée que la médecine toujours en train d’apprendre, d’avancer, de soutenir l’innovation. Qu’elle est ouverte d’esprit, souple…
William Harvey a assurément fait progresser la science. Il a démontré, au-delà de tout doute raisonnable, le fonctionnement du système circulatoire. Le sang afflue dans le ventricule droit, puis traverse les poumons avant de revenir dans le ventricule gauche. Il est ensuite pompé dans tout le corps avant de refluer une nouvelle fois vers le ventricule droit.
A-t-il été acclamé par ses collègues… ?
En 1628, Harvey publia son De Moto Cordis,
« … puisque ce seul ouvrage affirme que le sang circule dans les deux sens par des voies inhabituelles », écrivait Harvey à l’époque, « contrairement à la doctrine acceptée depuis tant de siècles et attestée par d’innombrables hommes célèbres et érudits, j’avais grandement peur de laisser ce petit ouvrage… être diffusé dans le pays ou traverser la mer, de crainte que cela ne paraisse un acte trop empreint d’arrogance… »
« Harvey avait raison de s’inquiéter ; son activité médicale souffrit grandement de toutes les critiques qu’il reçut. Toute une pratique médicale reposant sur les purges et les saignées s’appuyait sur le système de Galien, et elle ne disparaîtrait pas avant plusieurs générations. À la fin de sa vie, Harvey devint en quelque sorte un reclus. “Il vaut souvent bien mieux acquérir la sagesse chez soi et en privé”, disait Harvey, “plutôt que de publier ce que l’on a amassé au prix d’un labeur infini, pour ainsi déclencher des tempêtes qui risquent de vous priver de paix et de tranquillité pour le reste de vos jours” ».
Harvey commit l’erreur terrible et impardonnable d’avoir raison et de menacer les revenus de ses confrères. En récompense de cet acte, il fut la cible de critiques et de sanctions tout au long de sa vie. Tout comme Semmelweis — l’homme qui fut le premier à proposer des techniques de lavage des mains antiseptiques pour prévenir les infections. Il finit battu à mort dans un asile psychiatrique.
De nos jours, l’Inquisition espagnole n’existe plus. Mais on peut encore être métaphoriquement brûlé sur le bûcher par les « autorités ».
Pourquoi Galien pensait-il ce qu’il pensait ?
En changeant légèrement de sujet à ce stade, je pense qu’il est intéressant d’essayer de déterminer comment et pourquoi les idées erronées voient le jour. Plus précisément dans la pensée médicale. Existe-t-il des schémas de pensée récurrents que nous pouvons discerner ? Si oui, cela facilite-t-il leur modification ? Peut-être pas, mais cela vaut la peine d’essayer.
Je pense que l’histoire de Galien met en lumière une forme de raisonnement que j’aime appeler le problème « Si on ne le voit pas, ça n’existe pas ». Seul ce que l’on peut voir, ou mesurer, a de l’importance. C’est un thème récurrent dans la pensée médicale. Pour donner un autre exemple rapide : l’idée que des organismes trop petits pour être vus à l’œil nu puissent causer des maladies infectieuses. Cette idée a été pratiquement rejetée d’emblée.
Au contraire, on croyait que les infections se propageaient par le miasme, une odeur nauséabonde. Ce n’est qu’avec l’apparition des microscopes, et la possibilité d’observer les bactéries, que la pensée médicale a soudainement changé. « Oh, regardez ». Peut-être que John Snow avait raison après tout.
Galien devait savoir que le cœur était une sorte de pompe, dotée de cavités et de valves. Mais si l’on suit les vaisseaux sanguins à partir du côté gauche du cœur, ils deviennent de plus en plus petits jusqu’à disparaître complètement. Ils ne sont certainement pas visibles à l’œil nu. Comment le sang pourrait-il circuler dans des canaux inexistants ?
Étant donné qu’il n’y avait aucun moyen — du moins aucun qu’il puisse entrevoir — pour que le sang circule à travers les organes et les tissus, Galien en conclut que, lorsque le sang atteignait les tissus, il y était consommé. Disparu, envolé en fumée… et prêt pour mon prochain tour de magie.
Aurions-nous pensé la même chose, vous ou moi ? Ou aurions-nous pris le temps de réfléchir un instant ? Attendez, il doit bien y avoir de minuscules vaisseaux sanguins quelque part là-dedans. Après tout, le cœur pompe environ un gallon par minute. Il est impossible que le foie produise une telle quantité. Les tissus ne peuvent pas non plus en consommer autant. C’est tout simplement impossible.
Plusieurs des expériences menées par Harvey pour réfuter la théorie de Galien étaient assez simples. Elles consistaient à inciser une artère chez un animal pour voir combien de temps il fallait pour que l’apport sanguin s’épuise. Pas longtemps, en réalité. Comme le savaient tous les bouchers de l’époque.
Un autre problème du modèle de Galien, que vous avez peut-être déjà repéré, est que, pour qu’il fonctionne, le sang devait pouvoir traverser directement le cœur, de droite à gauche, à travers une paroi musculaire : le septum. Pour que cela soit possible, il devait passer par des pores invisibles.
Galien parvint donc à se convaincre qu’il existait de minuscules pores invisibles à l’intérieur du cœur. Mais comment se pouvait-il qu’il n’y ait pas de pores invisibles dans le reste du corps ? C’est là une autre caractéristique de la pensée médicale. Une idée (erronée) finit par être largement acceptée comme la vérité. Avec le temps, de plus en plus de contradictions apparaissent. Cependant, plutôt que d’être écartée, l’idée subit des détours et des rebondissements, se développe et se déforme, afin de rester en vie.
C’est peut-être l’hypothèse du cholestérol qui illustre le mieux ce phénomène. Elle a vu le jour sous la forme de « l’hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol) provoque des maladies cardiaques ». Lorsqu’on découvrit des populations présentant des taux de cholestérol élevés et de faibles taux de maladies cardiaques, l’hypothèse ne fut pas écartée. Car, entre-temps, elle était déjà devenue un fait médical établi.
À la place, elle se transforma en hypothèse du « bon » et du « mauvais » cholestérol. Puis, en hypothèse du rapport cholestérol total/HDL… L’hypothèse des LDL petites et denses, l’hypothèse du non-HDL, l’hypothèse des LDL petites, denses, légères et spongieuses, l’hypothèse du nombre de particules de cholestérol, l’hypothèse du cholestérol oxydé… faites votre choix, il en existe des centaines aujourd’hui.
Chacune représente une tentative d’expliquer une contradiction avec la nouvelle hypothèse, adaptée. Je dois dire que j’ai eu du mal à mettre un terme à quelque chose qui ne tient tout simplement pas en place. Cela change simplement de forme et se déplace ailleurs à grande vitesse, tout en parvenant à rester la même hypothèse… d’une certaine manière. Soupir.
Pour en revenir au problème « si on ne le voit pas, ça n’existe pas », faisons un bond en avant dans le temps depuis Harvey, environ quatre cents ans.
Nous arrivons ici au pontage aortocoronarien (PAC). À ce stade, nous nous retrouvons dans un monde où les chirurgiens cardiovasculaires pratiquant cette intervention gagnaient des sommes colossales. Beaucoup engrangeaient des millions chaque année. Voir la rubrique « saignées et purges ». Voici ce que Bernard Lown avait à dire au sujet des PAC.
Il y a quarante ans, j’ai cessé d’orienter la plupart des patients atteints d’une maladie coronarienne stable (MC) vers une angiographie cardiaque. Cette procédure permet de visualiser l’étendue de l’obstruction des artères coronaires. Qu’est-ce qui a motivé mon changement d’approche ? Le problème était que presque tous ceux qui subissaient une angiographie finissaient par subir une intervention chirurgicale, à savoir un pontage aortocoronarien, ou PAC.
Qu’y aurait-il de mal à améliorer l’irrigation sanguine du cœur en débouchant une artère obstruée ou rétrécie ? Une telle approche, qui semble relever du bon sens, aurait reçu l’approbation de n’importe quel plombier confronté à un robinet bouché.
Mais, tout d’abord, le cœur n’est pas un élément de plomberie. Lorsqu’un vaisseau coronaire est rétréci ou obstrué, le cœur dispose d’un mécanisme de défense intégré : il développe un réseau collatéral de petits vaisseaux pour compenser l’apport réduit en nutriments et en oxygène [4].
Je vous invite vivement à lire cet essai. Il est signé par l’un des plus grands noms de la médecine, et l’un de mes héros.
Le point principal que je souhaitais souligner ici ne concerne pas seulement l’argent généré par les pontages aortocoronariens — qui constituent toujours un obstacle redoutable au progrès. L’obstacle le plus important était que les médecins étaient fascinés par les grosses artères qui irriguent le cœur. Si celles-ci étaient rétrécies, c’était évidemment une catastrophe, car le flux sanguin vers le muscle cardiaque était gravement entravé et une crise cardiaque était imminente. Il fallait immédiatement contourner l’artère à l’aide d’un pontage.
Ce dont ils semblaient ignorer tout simplement, c’est qu’il existe un moyen pour que le sang atteigne le muscle cardiaque, même si la grosse artère était rétrécie. Et ce, grâce à des « pores » invisibles — ce qu’on appelle la circulation collatérale. Les circulations collatérales permettent au sang de circuler à travers des vaisseaux sanguins minuscules, trop petits pour être visibles à l’œil nu. Même si, au milieu du XXe siècle, ils n’étaient techniquement pas invisibles. Tout le monde pouvait voir qu’elles existaient. À condition, bien sûr, de prendre la peine de regarder.
Mais les cardiologues se concentraient exclusivement sur ce qu’ils pouvaient voir… « Grande artère, rétrécissement, grave… il faut traiter ». Est-ce que cela a fonctionné ? En cas d’obstruction aiguë, comme celle qui survient lors d’une crise cardiaque, oui… Sinon… non. Pas vraiment, voire pas du tout. Tout dépend de l’article clinique que l’on choisit parmi les milliers publiés. Voici le résumé d’un article de la faculté de médecine de Stanford.
Les patients ateints d’une cardiopathie grave, mais stable, traités uniquement par des médicaments et des conseils de mode de vie, ne courent pas plus de risques de crise cardiaque ou de décès que ceux qui subissent des interventions chirurgicales invasives, selon un vaste essai clinique financé par le gouvernement fédéral et mené par des chercheurs de la faculté de médecine de Stanford et de celle de l’université de New York [5].
Cette étude s’est penchée sur le pontage aortocoronarien et les stents (petits tubes métalliques insérés dans les artères coronaires pour les dilater). Elle a révélé que, pour la grande majorité des personnes, ces interventions ne sont tout simplement pas efficaces. Comme Bernard Lown l’avait démontré des années auparavant.
Comme vous pouvez le constater, le sophisme selon lequel « si on ne le voit pas, cela n’existe pas » n’a pas disparu, et ne disparaîtra probablement jamais. Il continue d’influencer de nombreux domaines de la réflexion médicale et reste un thème récurrent.
Résumé
Il s’agit là d’un bref aperçu de certains des obstacles au changement des pratiques médicales. Souvent, la première étape consiste en l’ancrage d’une idée erronée, généralement fondée sur des observations très limitées. À ce stade, celle-ci peut rapidement devenir un « fait » incontesté qui sera enseigné à tous les médecins.
La hiérarchie rigide du monde médical défend alors ces « faits » avec une grande férocité. La pression à la conformité réduit au silence la plupart des médecins et des chercheurs. Tout cela est encore aggravé lorsque ces idées erronées sont à la base de procédures médicales et chirurgicales extrêmement lucratives. Rien ne soutient mieux une mauvaise idée que l’argent.
Peut-on changer cela ? Je ne le crois pas, du moins pas de l’intérieur.
Texte original publié le 25 juillet 2023 : https://brokenscience.org/changing-medical-practice-always-difficult/
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1 A Note to My Younger Colleagues… Be Brave (Une note à l’attention de mes jeunes collègues… Soyez courageux), Harlan M. Krumholz, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
2 William Harvey, History Learning Site.
3 The Circulatory System, from Galien to Harvey, Steven A. Edwards, Ph.D., AAAS.
4 A Maverick’s Lonely Path in Cardiology (Essay 28), Bernard Lown, MD, Dr. Bernard Lown’s Blog.
5 Stents, Bypass Surgery Show No Benefit in Heart Disease Mortality Rates Among Stable Patients, Tracie White, Stanford Medicine News Center.