31 juillet 2024
Il fut un temps où les médecins pouvaient prendre des décisions thérapeutiques sur la base de leurs connaissances et de leur expérience. Au fil du temps, diverses autorités ont commencé à penser que cette pratique était potentiellement dangereuse. Et si leurs connaissances étaient dépassées ou erronées ? Et si leur expérience était biaisée ? Le patient pourrait ne pas recevoir des soins optimaux. Il pourrait subir un préjudice au lieu d’être aidé.
Sous l’impulsion de ces préoccupations, le mouvement de la médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM) a pris de l’ampleur. Ce fut, au fond, une tentative pour garantir que toutes les conditions médicales puissent être traitées de la meilleure façon possible, en utilisant des preuves de haut niveau, chaque fois que cela était possible.
Les preuves elles-mêmes ont également été classées de différentes manières. Vous trouverez ci-dessous un tableau typique. Ce qui n’est pas clair, c’est si un ensemble de preuves de niveau 1+ est plus puissant que dix ensembles de niveau 3. Je pense que c’est probablement le cas.
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Niveau ou grade
Critères
Preuve
1+
Revue systématique ou méta-analyse d’essais contrôlés randomisés
1
Essai contrôlé randomisé avec une puissance adéquate
2+
Essai contrôlé randomisé ne répondant pas aux critères du niveau 1
3
Essai clinique non randomisé ou étude de cohorte
4
Étude avant-après, étude de cohorte avec des contrôles non contemporains, étude cas-témoins
5
Série de cas avec contrôles
6
Série de cas sans contrôles
Recommandation
A
Soutenue par des preuves de niveau 1 ou 1+ plus consensus
B
Soutenue par des preuves de niveau 2 ou 2+ plus consensus
C
Soutenue par des preuves de niveau 3 plus consensus
D
Tout niveau de preuve inférieur soutenu par consensus
Au fur et à mesure que l’EBM s’est développée, de nouvelles lignes directrices ont été rédigées, des protocoles créés, des plans de gestion élaborés… puis de plus en plus de lignes directrices. Le « meilleur des mondes » de la médecine basée sur les algorithmes est arrivé.
Si le patient souffre de l’affection x, il faut utiliser le médicament y. Si le médicament y n’est pas efficace, il faut ajouter le médicament z. Si le patient est afro-américain, il faut commencer par le médicament c, puis b. Ajouter le médicament e si nécessaire. Certaines lignes directrices comptent aujourd’hui des centaines de pages et, pour tous les professionnels de la santé, il est de plus en plus difficile de mettre les lignes directrices de côté et de faire preuve de discernement.
On peut soutenir que tout cela a été une bonne chose, bien que je pense que transformer le personnel médical en « opérateurs d’algorithmes » entraîne des préjudices considérables. Quel est l’intérêt de former des gens pendant des années, et des années, s’ils ne peuvent pas utiliser leur propre jugement ? C’est à la fois démotivant et dévalorisant.
Si l’on met de côté la question du moral de la main-d’œuvre, qu’en est-il des preuves elles-mêmes ? Il y a toujours des problèmes de partialité dans les essais cliniques et la possibilité de manipuler les résultats. Il est clair que ces deux problèmes se posent.
Toutefois, un problème plus profond se pose ici. Quelles sont les preuves à l’appui de l’utilisation des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) eux-mêmes ? Le niveau le plus élevé que nous utilisons.
Vous pouvez penser qu’il est presque fou de remettre cela en question. Bien sûr, nous devons utiliser des essais contrôlés randomisés. Qu’y a-t-il d’autre ?
Je ne conteste pas la nécessité d’une rigueur scientifique dans la création de preuves. Je ne conteste pas non plus la nécessité d’éliminer la subjectivité et, dans la mesure du possible, de contrôler les préjugés et les manipulations. Nous ne devrions pas revendiquer des traitements sans aucune preuve.
Donc, oui, nous avons besoin d’une certaine forme de randomisation. Je veux dire par là que nous devons essayer de faire en sorte que les personnes qui reçoivent un nouveau traitement soient comparées à un autre groupe — aussi similaire que possible — qui ne reçoit pas ce traitement.
Ou, pour le dire autrement. On ne peut pas donner un médicament à des trentenaires en bonne santé, sans problème de santé, et refuser ce médicament à des septuagénaires souffrant de trois maladies chroniques. Puis prétendre que le médicament est responsable de l’amélioration de l’état de santé des trentenaires. La meilleure façon d’éliminer cette forme de biais est de recourir à la randomisation.
En plus de la randomisation, il faut une certaine forme de contrôle et de surveillance d’un essai clinique. Sans randomisation et sans contrôle, il n’y a pas de science. Vous ne faites qu’inventer des choses. Mais qu’en est-il des placebos ?
Qu’en est-il des placebos ?
Depuis de nombreuses années, il est largement admis que si l’on donne à quelqu’un une pilule ne contenant aucun ingrédient actif, elle aura des effets positifs. L’effet « placebo ». Le même degré de bénéfice « passif » se produira également si vous donnez à quelqu’un un médicament actif. Par conséquent, dans un essai clinique, vous devez vous assurer que votre médicament présente des avantages, au-delà de l’effet placebo sous-jacent.
Cela a généralement été fait en donnant un placebo à ceux qui ne prennent pas le médicament actif, afin d’équilibrer l’effet placebo dans les deux groupes. L’utilisation de placebos est considérée comme un élément essentiel de plusieurs des essais cliniques les plus influents et les plus importants jamais réalisés.
Si vous avez une branche placebo, vous ne pouvez pas laisser les participants savoir s’ils prennent le placebo ou le médicament actif. En effet, il est supposé que si les participants savent qu’ils prennent un placebo, cela annulera tout bénéfice. L’effet placebo ne se produit que lorsque les gens pensent qu’ils prennent un médicament actif.
Cela signifie qu’il faut « aveugler » les participants à l’essai — ainsi que les responsables de l’essai — quant à savoir qui reçoit le placebo ou le médicament actif. Sinon, ils risquent de voir des avantages ou des inconvénients là où il n’y en a pas. Mais il y a ici deux hypothèses majeures.
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Que l’effet placebo existe pour presque toutes les conditions.
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Que l’effet placebo ne fonctionne que si les gens croient qu’ils prennent un médicament actif (à traiter dans un autre article).
Presque aucune étude contrôlée par placebo n’a été réalisée avant la Seconde Guerre mondiale. Peu de temps après, elles sont devenues la norme. Elles reposent en grande partie sur un article très influent de Henry K. Beecher, comme indiqué dans l’article « The Powerful Placebo Effect: Réalité ou fiction ? »
En 1955, Henry K. Beecher a publié un ouvrage classique intitulé « Le puissant placebo ». Depuis cette date, il y a 40 ans, l’effet placebo est considéré comme un fait scientifique. Beecher a été le premier scientifique à quantifier l’effet placebo. Il a affirmé que dans 15 essais portant sur différentes maladies, 35 % des 1 082 patients ont été soulagés de manière satisfaisante par un placebo seul. Cette publication reste la référence la plus fréquemment citée en matière de placebo [1].
Mais, d’après le même article :
L’ouvrage de Beecher intitulé « The Powerful Placebo » (Le puissant placebo), publié en 1955, a fait école et a exercé une grande influence. Il reste la référence la plus fréquemment citée en matière de placebo. C’est étonnant, car aucun des essais originaux cités par Beecher ne permettait de supposer l’existence d’effets placebo. La réanalyse d’une étude allemande classique similaire sur les placebos a donné les mêmes résultats. Aucun effet placebo n’a pu être trouvé.
En outre,
On pense souvent que les interventions sous placebo améliorent les résultats rapportés par les patients et les observateurs, mais cette croyance n’est pas fondée sur les résultats d’essais randomisés comparant le placebo à l’absence de traitement [2].
Cette citation tirée de l’article « Placebo treatment vs. no treatment » conclut :
Il n’y a pas de preuve que les interventions par placebo ont en général des effets cliniquement importants. Un effet modéré possible sur les résultats subjectifs continus, en particulier la douleur, n’a pas pu être clairement distingué d’un biais.
Il est étrange que l’effet placebo soit largement considéré comme un « fait » établi. Pourtant, lorsqu’il a été soumis à une étude objective, il n’existe pas en réalité. C’est un des nombreux « faits » en médecine qui semble juste, et qui a donc été accepté sans véritable examen. Pour citer Mark Twain :
Ce n’est pas ce que vous ne savez pas qui vous cause des ennuis. C’est ce que vous savez avec certitude et qui n’est tout simplement pas vrai.
Le seul domaine où l’on a constaté que les placebos pouvaient avoir un effet est celui des mesures subjectives telles que la perception de la douleur. Voici un extrait de l’article intitulé « Is the Placebo Powerless?—An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment » :
Bien que les placebos n’aient pas eu d’effets significatifs sur les résultats objectifs ou binaires, ils ont pu avoir de petits avantages dans les études avec des résultats subjectifs continus et pour le traitement de la douleur [3].
Pourquoi cela est-il important ?
On pourrait soutenir que s’il n’y a pas d’effet placebo, les essais en double aveugle contrôlés par placebo n’ont été qu’une perte de temps et d’argent. Il n’y a pas de mal, il n’y a rien à voir, passons. Oui, nous aurions pu avoir des branches qui « ne font rien » dans les essais cliniques, mais nous aurions obtenu à peu près les mêmes résultats.
Et si vous pensez qu’il n’y aurait pas eu de différence, comment le savez-vous ? La seule façon de le savoir avec certitude serait de répéter exactement le même essai en utilisant un médicament actif et une branche « sans traitement ». Mais ce type d’essai n’a jamais été réalisé.
En outre, le fait de supposer qu’il est nécessaire d’utiliser des placebos pose plusieurs autres problèmes. J’en citerai deux :
Le premier problème est que l’obligation de disposer d’une branche placebo augmente considérablement le coût des essais randomisés. La conception et la fabrication d’un comprimé placebo coûtent souvent si cher qu’elles sont hors de portée de toute personne autre qu’une grande entreprise pharmaceutique.
L’acquisition de placebos, y compris le reconditionnement, nécessite une part substantielle du budget global de l’essai ; les données de notre enquête suggèrent que cela pourrait représenter jusqu’à 10 % des coûts globaux de l’essai. Cela correspond au rapport de Curfman et de ses collègues, selon lequel les coûts des placebos s’élevaient à 900 000 USD. Christensen et Knop ont également rapporté qu’« une société pharmaceutique a demandé une somme extraordinaire pour la fourniture d’un simple comprimé placebo, empêchant ainsi la réalisation de l’essai clinique prévu » [4].
Comme pour beaucoup de choses, l’industrie rend presque impossible la réalisation d’essais cliniques à grande échelle par d’autres personnes. Cette situation est encore aggravée par le fait que si un chercheur souhaite mener une étude qui n’est pas dans l’intérêt de l’entreprise pharmaceutique d’origine, il a beaucoup moins de chances de se voir offrir un placebo.
Les études dont l’hypothèse était dans l’intérêt du fabricant d’origine semblaient plus susceptibles d’obtenir des placebos du fabricant du médicament (18 sur 49 ; 37 %) que les essais randomisés contrôlés dont l’hypothèse n’était pas dans l’intérêt du fabricant (5 sur 29 ; 17 % ; rapport de cotes : 2,79) [4].
Cependant, le problème le plus important est celui mentionné dans un article précédent. Nous ne savons pas ce que contiennent les placebos. Il n’y a pas de règles, pas de contrôle. Dans de nombreux cas, il est connu que les placebos contiennent des substances qui peuvent avoir des effets indésirables très désagréables.
L’excuse est que cela facilite l’aveuglement. En effet, si le placebo n’a pas d’effets indésirables, les chercheurs sauront quel participant à l’essai prend les médicaments actifs.
Bien qu’il soit possible d’avoir une certaine sympathie pour ce point de vue — bien qu’il y ait de nombreuses autres façons de contourner l’aveuglement —, cela a également pour effet de fausser de manière significative le biais et les avantages potentiels d’un médicament. Si l’on compare un médicament à l’inaction (ne rien faire), on peut clairement voir quels sont les effets nocifs d’un médicament.
En revanche, si l’on compare un médicament à un placebo contenant des substances ayant de nombreux effets indésirables potentiels, les effets indésirables du médicament seront camouflés. Les bénéfices seront surestimés.
Résumé
Bon nombre des essais contrôlés randomisés très influents qui sous-tendent la médecine fondée sur les preuves (EBM), et qui dictent donc une grande partie des soins actuels aux patients, ont été réalisés en comparant un médicament actif à un placebo.
Cependant, l’hypothèse de l’existence d’un véritable effet placebo ne repose sur aucune preuve réelle… si ce n’est dans le cas de symptômes subjectifs tels que la douleur. Rien ne prouve, par exemple, qu’un placebo puisse abaisser le taux de sucre dans le sang ou influencer des résultats binaires. Par conséquent, la base d’un élément extrêmement important de l’EBM n’existe tout simplement pas.
Plus important encore, il est très probable que l’utilisation de placebos ait eu pour effet de rapporter un bénéfice plus important qu’il ne l’est en réalité. Elle aura faussé le rapport bénéfice/risque en faveur du médicament. L’utilisation de placebos nous a piégés avec une base de données probantes qui repose sur des fondations très fragiles, et pourtant c’est tout ce dont nous disposons. Je pense qu’il s’agit d’une crise existentielle pour la médecine.
Références :
[1]. The Powerful Placebo Effect: Fact or Fiction? ; Gunver S Kienle, Helmut Kiene; Journal of Clinical Epidemiology; 20 août 1997.
[2]. Placebo treatment versus no treatment; A Hróbjartsson, P C Gøtzsche; Cochrane Library; January 20, 2010.
[3]. Is the Placebo Powerless? —An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment; Asbjørn Hróbjartsson, M.D., and Peter C. Gøtzsche, M.D.; The New England Journal of Medicine; May 24, 2001.
[4]. A meta-research study revealed several challenges in obtaining placebos for investigator-initiated drug trials (Une étude de métarecherche a révélé plusieurs défis dans l’obtention de placebos pour les essais de médicaments initiés par les investigateurs); Benjamin Speich, Patricia Logullo, et al ; Journal of Clinical Epidemiology; November 13, 2020.
Texte original : https://brokenscience.org/research-manipulation-part-x-an-existential-crisis/