Traduction libre
Un article récent s’est penché sur une nouvelle méthode de calcul du risque futur de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD), c’est-à-dire de maladie cardiaque pour vous et moi. Cette méthode s’appelle PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events [Prédire le risque d’événements cardiovasculaires]). La principale conclusion est que son utilisation « pourrait réduire considérablement le nombre de patients éligibles à un traitement par statines en prévention primaire ».
Comme le rapporte Stat News :
Dans l’ensemble, 4 % des personnes avaient un risque de développer une maladie cardiovasculaire sur 10 ans, contre 8 % prévus précédemment par les PCE (équations de cohortes regroupées). Le nombre d’adultes à qui l’on recommande des statines pourrait passer de 45,4 millions à 28,3 millions.
La race, désormais reconnue comme un concept social et non biologique, a été exclue des nouvelles équations. Cela signifie que 5,1 % des adultes noirs ont été calculés comme étant à risque, contre 10,9 % dans le calculateur précédent. Pour les personnes âgées de 70 à 75 ans, la proportion à risque était de 10,2 %, contre 22,8 % auparavant.
La prédiction — sans laquelle il n’y a pas de science
Au fil des ans, de nombreux calculateurs de risque de maladie cardiovasculaire ont vu le jour. Le premier était le score de risque de Framingham. Au Royaume-Uni, il existe actuellement QRISK et le Joint British Society Risk Calculator (JBS3). Il existe également le calculateur ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), les tableaux de risque de l’OMS, le score de risque de la Société européenne de cardiologie, etc.
Lequel de ces calculateurs fonctionne le mieux ? La réponse est… aucun d’eux. C’est probablement la raison pour laquelle il y en a tant. Choisissez celui qui vous convient… et obtenez une réponse terriblement inexacte. Il y a plusieurs années, des chercheurs ont examiné le calculateur de risque de l’ACC/AHA.
Ils ont suivi 307 591 hommes et femmes, afin de déterminer dans quelle mesure les scores de risque calculés correspondaient à l’incidence réelle des maladies cardiovasculaires sur cinq ans. (Nombre d’événements cardiovasculaires survenus).
« L’incidence réelle des événements cardiovasculaires athérosclérotiques sur cinq ans était nettement inférieure au risque prédit dans chaque catégorie de l’équation ACC/AHA Pooled Cohort :
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Pour un risque prédit inférieur à 2,5 %, l’incidence réelle était de 0,2 %.
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Pour un risque prédit compris entre 2,5 et 3,74 %, l’incidence réelle était de 0,65 %.
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Pour un risque prédit entre 3,75 et 4,99 %, l’incidence réelle était de 0,9 %.
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Pour un risque prédit égal ou supérieur à 5 %, l’incidence réelle était de 1,85 %.
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“D’un point de vue relatif, la surestimation est d’environ cinq à six fois”, explique le Dr Go. “Si l’on traduit cela, cela signifie que nous surtraiterions un grand nombre de personnes sur la base du calculateur de risque” ».
À ce stade, ils auraient dû prendre le calculateur de risques et le jeter par la fenêtre la plus proche. Il surestimait le risque de quatre à cinq cents pour cent !
Les autres sont-ils meilleurs ? En quelque sorte, un peu, peut-être. Le calculateur de la Société européenne de cardiologie détermine votre risque, puis vous devez déterminer si vous vous trouvez dans un pays à haut risque ou à faible risque. Il faut alors multiplier le score par deux ou le diviser par quatre en fonction du pays où vous vivez. Un score obtenu en France, par exemple, doit être divisé par quatre.
Voici donc votre risque ajusté, mais il ne fonctionne que si vous vivez en France, en Roumanie ou en Italie. Ce n’est pas une prédiction scientifique, c’est plus proche de l’astrologie. C’est bidouiller des modèles qui ont un pouvoir prédictif très faible. Supprimez divers facteurs selon votre humeur, ou ajoutez-les, puis faites tourner le modèle.
Dans la dernière étude PREVENT, par exemple, il a été décidé de supprimer la race comme facteur de risque. Pourquoi ? Parce que « c’est une construction sociale et non biologique ». Si vous supprimez la race ou l’ethnicité, vous réduisez très certainement le risque (calculé) des personnes appartenant à certains groupes raciaux. Mais avez-vous réellement réduit leur risque ? Non, bien sûr que non.
Tout ce que vous avez fait, c’est présenter un modèle plus politiquement correct. C’est tout le contraire de la science. « Parce que la race/l’ethnicité est une construction sociale, nous l’avons éliminée en tant que facteur de risque. Votre risque a maintenant diminué. Hourra ! » Pour citer Ayn Rand (ce n’est pas quelque chose que je ferais en général, mais cette citation est si délicieusement exacte dans ce cas). « Vous pouvez ignorer la réalité, mais vous ne pouvez pas ignorer les conséquences d’ignorer la réalité ».
En réalité, aux États-Unis et au Royaume-Uni, le fait d’appartenir à une ethnie non blanche modifie considérablement le risque de maladie cardiovasculaire. Si vous êtes Indien d’Asie, ce risque est beaucoup plus élevé. Si vous êtes afro-américain, il est quelque peu plus élevé. Si vous êtes d’origine chinoise, le risque est beaucoup plus faible. Bien entendu, tout cela pourrait changer et s’inverser au fil du temps. En effet, l’impact de la race est massivement influencé par des facteurs sociaux, religieux, environnementaux et psychologiques.
Tout cela s’est transformé en un désordre complexe. Nous avons des modèles, les uns après les autres, qui sont à peu près aussi utiles que de prévoir le temps qu’il fera demain, sur la base du temps qu’il fait aujourd’hui. Oui, il y a quatre-vingt-cinq pour cent de chances que le temps de demain soit le même que celui d’aujourd’hui… ou à peu près. Mais savoir cela ne permet pas de comprendre les causes des différents phénomènes météorologiques. « Le ciel rouge la nuit fait le bonheur des bergers ».
Des modèles basés sur une méconnaissance des causes des maladies cardiovasculaires
Tous les modèles de risque cardiovasculaire (CV), y compris PREVENT, ne reposent sur aucune compréhension des causes réelles des maladies cardiovasculaires. Ils se contentent d’identifier les populations présentant un risque CV plus élevé à un moment donné. Si vous appartenez à cette population, votre risque est calculé comme étant plus élevé.
Les hommes sont plus à risque que les femmes. Solution : créer un modèle qui place les hommes dans une situation de risque plus élevé. Pourquoi sont-ils plus à risque ? Bonne question, mais personne ne peut y répondre.
Les Indiens d’Asie courent un risque beaucoup plus élevé que les Caucasiens, du moins à l’heure actuelle, aux États-Unis. Pourquoi ? Bonne question, mais personne ne peut y répondre. Les antécédents familiaux augmentent également le risque. Pourquoi ? Voir ci-dessus.
Tout ce que font ces calculateurs de risque, c’est de reconnaître un ensemble de caractéristiques qui sont des associations. Certaines peuvent être causales, la plupart ne le sont pas. Ensuite, en fonction du nombre de ces caractéristiques que vous avez, ils calculent votre risque. En utilisant un modèle mathématique complexe.
Le modèle PREVENT, par exemple, a ajouté l’obésité comme facteur de risque. Oui, les personnes obèses courent un risque plus élevé que les personnes non obèses — un peu. Pourquoi ? Parce que l’obésité est associée à la résistance à l’insuline et au diabète de type II. C’est la résistance à l’insuline qui pose problème, pas l’obésité. Ces facteurs ne sont pas isolés.
Alors, que faut-il ajouter à votre modèle, que faut-il ignorer ? Vous trouverez ci-dessous deux tableaux issus de l’étude UK Biobank. Il s’agit de la plus grande étude génétique et démographique jamais réalisée.
En ce qui concerne les facteurs de risque CV, en voici quelques-uns qu’ils ont identifiés. Sexe masculin, inactivité physique, non-consommateur d’alcool, pas marié ou en cohabitation, ancien fumeur de cigarettes, âge et niveau d’études inférieur à l’université. [Un rapport de risque de 1 signifie qu’il n’y a pas de risque supplémentaire. C’est la ligne du milieu. Un rapport de risque supérieur à deux est hautement significatif].
Tous ces éléments devraient-ils figurer dans un calculateur de risques ? Eh bien, si vous croyez aux calculateurs de risques, presque certainement. Mais PREVENT n’en inclut que la moitié. Et il y en a beaucoup d’autres. Ci-dessous (ne vous inquiétez pas, les caractères du tableau ci-dessous sont trop petits pour être lus, car il contient beaucoup trop de chiffres. Je ne l’ai inclus qu’à des fins d’illustration). Il s’agit du dernier effort en date pour déterminer les facteurs de risque. Publié dans Nature medicine.
Je crains qu’il n’inclue de nombreuses ethnies différentes : Blancs, Indiens, Pakistanais, Bangladais, autres Asiatiques, Caribéens, Chinois. Autre groupe ethnique… Alors, la race est-elle une construction sociale ?
L’inutilité des calculateurs de risques
Bien que cela soit vigoureusement nié par tous les intéressés, les calculateurs de risque ont d’abord été créés pour inciter davantage de personnes à prendre des statines pour réduire leur LDL/cholestérol, ou d’autres médicaments pour agir sur d’autres facteurs de risque, par exemple la pression artérielle.
Certes, les statines sont maintenant hors brevet, de sorte que leur prescription ne rapporte plus grand-chose. Mais cet héritage du calcul du risque persiste. Et nous disposons aujourd’hui de nouveaux médicaments beaucoup plus coûteux pour réduire le taux de LDL/cholestérol. Si vous pouvez calculer qu’une personne présente un risque très élevé, vous pouvez justifier des médicaments plus coûteux.
Peut-être auraient-ils dû examiner les autres chiffres de l’étude Biobank. Nous pouvons y voir que de nombreux autres facteurs augmentent le risque CV. Le seul élément qui n’a absolument aucun effet est le taux de cholestérol total.
Si vous pouvez lire le tableau de Nature, celui qui est écrit en très petits caractères, vous verrez que le LDL n’y figure pas du tout. Ils utilisent le rapport cholestérol/HDL. Ce qui est en fait un autre indicateur de la résistance à l’insuline. Cependant, même en utilisant un indicateur autre que celui du cholestérol, l’augmentation du risque est si minime qu’elle en devient totalement insignifiante. Pourtant, elle est prise en compte dans tous les calculateurs de risque existants.
PREVENT s’inscrit dans une longue lignée de calculateurs de risques inutiles, conçus pour promouvoir les interventions pharmaceutiques. Ils surestiment tous le risque parce que, de cette façon, plus de gens finissent par prendre des médicaments. Ils ne sont pas prédictifs, ils ne sont pas scientifiques. À mon avis, ils devraient tous être ignorés.
Texte original : https://brokenscience.org/risk-calculators-questioned/