Traduction libre
13 déc. 2023
Un certain nombre de personnes me demandent : « Comment repérer une fraude ou une manipulation dans un article clinique ? » La réponse est toujours : « C’est difficile ». L’un des plus gros problèmes est que le « truc » a souvent été préparé des années avant que vous ne sachiez qu’il se passât quelque chose. Vous pouvez voir tout ce qui est exposé dans un article de recherche, mais vous ne pouvez pas voir ce qui n’est plus là.
Si vous avez déjà vu le film Le Prestige, vous savez qu’il est basé sur un tour de magie apparemment impossible. Un tour que personne ne peut expliquer. Un homme entre dans un conteneur fermé à clé, puis réapparaît dans un autre. Il est impossible de l’expliquer jusqu’à ce que l’on se rende compte que le personnage principal a un frère jumeau identique. Il n’y a pas une personne, mais deux.
La solution est plutôt prosaïque, peut-être même un peu décevante une fois qu’on la connaît. « Oh, c’est comme ça que ça s’est fait ». Mais avant de le savoir, nous sommes émerveillés. Comment cet homme peut-il disparaître, puis réapparaître ailleurs ?
Le « Prestige » est le terme utilisé pour désigner le dénouement d’un tour de magie. Il y a d’abord « La promesse » : on vous présente quelque chose d’ordinaire, par exemple un lapin. La deuxième phase est « Le pivot » — le lapin disparaît dans un récipient inévitable. Enfin, il y a « Le Prestige » — le lapin réapparaît.
Mais la partie la plus importante de tous les tours de magie est « la mise en place ». La préparation et la planification. Cela se passe des heures avant, des semaines avant. La mise au point d’un bon tour peut prendre des années. Une cage à lapin astucieusement conçue est soigneusement élaborée, puis construite. Le lapin est ensuite placé à l’intérieur, en attendant le moment du Prestige.
Si la construction de la cage avait lieu sur scène, pendant le tour lui-même, il serait facile de voir exactement ce qui se passe. De toute évidence, vous n’aurez pas cette possibilité. Au lieu de cela, vous serez distrait par des lumières clignotantes, des bruits, de la musique et le discours du magicien. On vous invitera à regarder « par là ». On vous présentera, « mesdames et messieurs », une boîte vide qui servira de leurre. Tout cela est très amusant.
Tous les tours de magie nous incitent à nous concentrer sur ce qui se trouve devant nos yeux. Cependant, si nous voulons comprendre comment le tour est réalisé, nous devons remonter le temps. Nous devons observer la fabrication de la cage du lapin.
Mise en place d’un essai clinique « réussi » — Première étape
Si vous êtes une entreprise pharmaceutique, la première étape de la conception d’un essai clinique réussi consiste à obtenir l’accord du corps médical sur le fait que la maladie que votre médicament est censé traiter existe bel et bien et qu’elle nécessite un traitement. En utilisant ce nouveau médicament extraordinaire que vous venez de développer.
Dans de nombreux cas, l’obtention d’un accord ne nécessite aucune mise en place. Un enfant développe un diabète de type I et, peu de temps après, il est très gravement malade. Il s’agit d’une véritable maladie, qui doit certainement être traitée. Ou encore, un patient développe une septicémie. Six heures plus tard, il est mort. Ce sont deux maladies réelles qui nécessitent une intervention. Pas de débat ici, et aucun besoin de mise en place.
Mais qu’en est-il de l’obésité ? Ou de la ménopause ? Ou d’un taux de cholestérol élevé ? Ou d’un trouble de la régulation de l’humeur. Ou d’une tension artérielle élevée. S’agit-il vraiment de maladies ? Nécessitent-elles un traitement ? À ce stade, si vous voulez un bon Prestige, vous devez commencer à préparer le terrain.
Tout d’abord, l’hypertension artérielle est-elle une maladie ou un signe clinique anormal ? Un signe qui est, en soi, le résultat d’un problème sous-jacent plus profond ? Une tension artérielle élevée est certainement une indication d’un risque accru de maladie cardiovasculaire. Mais s’agit-il ici de la question des doigts jaunes et du cancer du poumon ? Je m’explique.
Les personnes qui ont les doigts jaunes sont plus susceptibles de mourir d’un cancer du poumon… c’est vrai. Mais les personnes aux doigts jaunes sont des fumeurs. Et c’est le tabagisme qui provoque le cancer du poumon, pas les doigts jaunes. Une tension artérielle élevée est-elle les doigts jaunes du tabagisme ?
Actuellement, si la tension artérielle est élevée et qu’aucun problème sous-jacent évident ne peut être décelé — ce qui est le cas dans plus de 95 % des cas —, le terme médical utilisé pour désigner cette situation est « hypertension essentielle ».
Cela ressemble à une véritable maladie. Mais si l’on fait abstraction du latin, l’hypertension essentielle signifie en fait une élévation de la pression artérielle sans cause connue. Peut-on simplement décider qu’un signe clinique (tension artérielle élevée) est une maladie à part entière, simplement parce que nous n’en connaissons pas la cause ?
Considérons le dialogue suivant — une légère variation de la discussion de Popper sur la logique scientifique :
« Pourquoi la tension artérielle de cette personne est-elle élevée ?
Parce que les dieux sont en colère.
Comment savez-vous que les dieux sont en colère ?
Parce que sa tension artérielle est élevée et elle ne le serait pas si les Dieux n’étaient pas en colère ».
Si vous croyez que cette explication est raisonnable, vous venez, comme presque tout le monde dans le monde, de tomber dans « la promesse » de l’hypertension. « Voici, mesdames et messieurs, une véritable maladie que je vais faire disparaître ».
Si, comme moi, vous n’arrivez pas à croire que l’hypertension essentielle est une vraie maladie. En effet, dans la grande majorité des cas, elle n’a pas de cause identifiée. Vous êtes assis à l’avant du théâtre et vous n’êtes pas du tout impressionné par l’incroyable tour de passe-passe pour faire baisser la tension artérielle. Vous regardez avec lassitude le montage en pensant. Cela n’a aucun sens. Pourquoi tous les autres applaudissent-ils à tout rompre ?
Il y a de nombreuses années, un essai clinique a été mené en Angleterre. Il visait à étudier les avantages d’une baisse de la tension artérielle dans les cas d’hypertension légère à modérée. Il s’agissait du tout premier essai de ce type. À l’époque, l’hypertension légère à modérée était définie comme une pression artérielle égale ou supérieure à 160/110 mmHg. L’étude s’appelait MRC, et elle n’était parrainée par aucune société pharmaceutique.
Il s’agissait d’une étude de très grande envergure. Un peu plus de dix-sept mille personnes ont été réparties en deux groupes, traitement vs placebo. Les participants à l’étude ont été suivis pendant cinq ans. Il était considéré comme inévitable qu’une baisse de la tension artérielle réduise le risque d’événements cardiovasculaires. En d’autres termes, les décès dus aux accidents vasculaires cérébraux et aux crises cardiaques. Après tout, nous « soignions » une maladie, n’est-ce pas ?
Les résultats sont les suivants.
Décès dus aux accidents vasculaires cérébraux et aux crises cardiaques dans le groupe placebo = 124
Décès dus aux accidents vasculaires cérébraux et aux crises cardiaques dans le groupe de traitement actif = 124
Ce n’est pas tout à fait le prestige espéré. Pourtant, étonnamment, cette étude, ainsi que d’autres, n’ont eu absolument aucun effet sur la réflexion. En effet, le message principal de cet essai, largement promu, était l’incroyable « réduction de 33 % des accidents vasculaires cérébraux mortels ».
Un taux de trente-trois pour cent semble certes impressionnant, comme il était censé l’être. Mais la réalité est qu’il y a eu neuf accidents vasculaires cérébraux de moins chez un peu plus de neuf mille personnes sur une période de cinq ans. Ou, pour le dire autrement, après quarante-cinq mille ans de traitement médicamenteux, neuf décès dus à des accidents vasculaires cérébraux ont été évités. Après quarante-cinq mille ans de traitement médicamenteux, neuf décès dus à des accidents vasculaires cérébraux ont été évités. Et c’est un succès ?
Comme il y a eu 124 décès dans le groupe placebo et dans le groupe traité, il y a dû y avoir neuf crises cardiaques mortelles de plus dans le groupe traité activement. En d’autres termes, il n’y a pas eu de bénéfice global… du tout. Si l’hypertension artérielle légère à modérée est réellement une maladie, on s’attendrait à voir quelque chose de plus impressionnant que… rien.
Cependant, la « mise en place » a tellement bien réussi dans le cas de l’hypertension que presque personne n’a remis en question le fait qu’en abaissant la tension artérielle avec des médicaments, nous pourrions simplement nettoyer des doigts jaunes pour les rendre blancs à nouveau. Nous avons été convaincus de regarder dans la mauvaise direction.
Je sais que vous pensez qu’il doit y avoir d’autres essais qui ont été entièrement positifs. Je n’ai fait que choisir un cas aberrant. Pas du tout. Voici un extrait d’un document de recherche publié dans le European Heart Journal, intitulé « Il existe une relation non linéaire entre la mortalité et la pression artérielle ». Les auteurs ont passé en revue toute une série d’essais portant sur l’abaissement de la tension artérielle, pour en arriver à cette conclusion.
« Aucun essai randomisé n’a jamais démontré une quelconque réduction du risque de décès global ou cardiovasculaire en réduisant la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg… il est largement admis que les études randomisées ont prouvé que la réduction de la pression artérielle est bénéfique. En fait, ce n’est pas vrai ».
Élargir le marché
Malgré l’échec de l’étude MRC, et d’autres, il n’y a pas eu de changement de cap. Au lieu de cela, le niveau de pression artérielle considéré comme élevé a inexorablement baissé. À l’époque des essais MRC, l’hypertension légère ou modérée était de 160/110 mmHg. Actuellement, selon l’American Heart Association et l’American College of Cardiology (AHA/ACC), l’objectif de pression artérielle pour les adultes est de 130/80. Cela signifie que près de la moitié des adultes aux États-Unis sont considérés comme hypertendus.
Et le niveau considéré comme « normal » continuera à baisser. Cela peut être garanti. En effet, la pression artérielle « élevée », qui n’est pas assez élevée pour être considérée comme de l’hypertension, a récemment été redéfinie comme une pression artérielle systolique comprise entre 120 et 129. À ce stade, environ 80 % de la population américaine souffre d’une tension artérielle élevée.
Voici un autre élément clé qui vous permettra d’obtenir le prestige que vous souhaitez. Il ne suffit pas de faire disparaître un lapin, il faut en faire disparaître une centaine. Dans le monde médical, cela se fait en veillant à ce qu’un plus grand nombre de personnes soient diagnostiquées avec la maladie que vous voulez traiter. C’est ce qu’on appelle l’expansion du marché.
Le processus d’expansion du marché commence lorsque vous réunissez divers comités, dont le rôle principal est de veiller à ce que de nouveaux objectifs, toujours plus bas, soient créés. Une tension artérielle élevée n’est pas de 160/100. C’est maintenant 140/90, ou 130/85. Elle baisse et baisse encore, et le nombre de personnes souffrant d’hypertension ne cesse d’augmenter.
Dans le cas de l’hypertension, les groupes qui prennent ces décisions sont les National Institutes of Health, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association, la Société européenne de cardiologie ou le National Institute of Care and Health Excellence (NICE) au Royaume-Uni. Ces organisations, et les personnes qui siègent à leurs comités élaborent les lignes directrices utilisées dans le monde entier. Ces lignes directrices indiquent aux professionnels de la santé qui doit être traitée et comment.
Les membres de ces comités sont connus sous le nom de « Key Opinion Leaders (Leaders d’Opinion Clés) » (KOL). Ils sont d’une immense valeur pour l’industrie pharmaceutique. Tout changement dans les lignes directrices pour le traitement de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie (taux de cholestérol élevés) peut valoir des dizaines de milliards. Des centaines de milliards.
Passer de l’hypertension à la « maladie » de l’hypercholestérolémie. Si l’on parvient à abaisser de seulement 10 % le taux de cholestérol considéré comme trop élevé, on crée en fait dix millions de personnes supplémentaires aux États-Unis qui souffrent d’une « maladie » nécessitant un traitement.
Lorsque j’ai commencé à travailler comme médecin, un taux de cholestérol élevé était de 300 mg/dl (7,5 mmol/l). Ce taux a été réduit de plus en plus. Aujourd’hui, il est de 200 mg/dl, ce qui signifie que la majorité de la population adulte aux États-Unis a un taux de cholestérol jugé trop élevé et nécessitant un traitement médicamenteux. Si vous êtes diabétique, il est recommandé d’abaisser le taux de cholestérol en dessous de 150 mg/dl (4 mmol/l). Ce qui couvre environ quatre-vingt-dix pour cent de cette population.
Compte tenu des sommes en jeu, beaucoup de temps et d’efforts sont consacrés à la formation et au développement des futurs leaders d’opinion clés. Les personnes jugées les plus malléables sont invitées à donner des conférences, à mener des essais cliniques et à participer à des réunions de groupes de discussion. Ce type d’activité transforme un clinicien ordinaire en leader d’opinion.
Une discussion sur la manière de « gérer » les leaders d’opinion peut être consultée dans le document Engaging Key Opinion Leaders – A strategic approach (Engager les leaders d’opinion clés — Une approche stratégique).
Il s’agit là d’un autre élément clé de l’ensemble de la mise en place. Vous gagnez en influence sur ceux qui vont décider de ce qui est ou n’est pas une maladie. Ceux qui définiront ce que signifie la réussite d’un traitement.
Pour ne donner qu’un exemple du degré d’influence exercé, voici la déclaration de conflit d’intérêts du comité NCEP (The National Cholesterol Education Panel), qui a décidé, il y a quelque temps, d’abaisser le taux de cholestérol nécessitant un traitement. Les lignes directrices ont été appelées ATP III Update 2004 :
Voici la déclaration financière des neuf membres du NCEP :
Cleeman : (Président) n’a aucune relation financière à divulguer.
Le Dr Grundy a reçu des honoraires de Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Schering-Plough, Kos, Abbott, Bristol-Myers Squibb et AstraZeneca ; il a reçu des subventions de recherche de Merck, Abbott et Glaxo Smith Kline.
Dr Bairey Merz : a reçu des honoraires de Pfizer, Merck et Kos pour ses conférences ; elle a été consultante pour Pfizer, Bayer et EHC (Merck) ; elle a reçu des subventions institutionnelles sans restriction pour la formation médicale continue de Pfizer, Procter & Gamble, Novartis, Wyeth, AstraZeneca et Bristol-Myers Squibeca. Gamble, Novartis, Wyeth, AstraZeneca et Bristol-Myers Squibb Medical Imaging ; elle a reçu une bourse de recherche de Merck ; elle possède des actions de Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly, Medtronic, Johnson & Johnson, SCIPIE Insurance, ATS Medical et Biosite.
Le Dr Brewer a reçu des honoraires d’AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Esperion et Novartis ; il a été consultant pour AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo et Novartis.
Le Dr Clark a reçu des honoraires pour des présentations éducatives de la part d’Abbott, d’AstraZeneca, de Bristol-Myers Squibb, de Merck et de Pfizer ; il a reçu des subventions/un soutien à la recherche de la part d’Abbott, d’AstraZeneca, de Bristol-Myers Squibb, de Merck et de Pfizer.
Le Dr Hunninghake a reçu des honoraires pour des services de conseil et d’orateur de la part d’AstraZeneca, Merck, Merck/Schering-Plough et Pfizer, et pour des services de conseil de la part de Kos ; il a reçu des subventions de recherche de la part d’AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis et Pfizer.
Le Dr Pasternak a été conférencier pour Pfizer, Merck, Merck/Schering-Plough, Takeda, Kos, BMS-Sanofi et Novartis ; il a été consultant pour Merck, Merck/Schering-Plough, Sanofi, Pfizer Health Solutions, Johnson & Johnson-Merck et AstraZeneca.
Dr Smith : a reçu un soutien institutionnel à la recherche de la part de Merck ; il possède des actions dans Medtronic et Johnson & Johnson.
Le Dr Stone a reçu des honoraires pour des conférences éducatives de la part d’Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Reliant et Sankyo ; il a été consultant pour Abbott, Merck, Merck/Schering-Plough, Pfizer et Reliant*.
[*Cette page est maintenant supprimée du site web des NIH].
Les entreprises indiquées en italique gras sont celles qui fabriquent, ou ont fabriqué, des médicaments hypocholestérolémiants (qui réduisent le cholestérol). Question. Pensez-vous que le fait que les membres de ces commissions, qui travaillent aux côtés des entreprises pharmaceutiques et sont souvent rémunérés de manière considérable par ces dernières, puissent être biaisés dans les décisions qu’ils prennent pour élargir le marché ?
Le grand public n’a aucune idée de tout ce travail qui se fait en arrière-plan. La mise en place n’est jamais vue. La première chose qu’il sait, c’est que les médias débordent de bonnes nouvelles. Un nouveau médicament a accompli quelque chose de merveilleux. Tous les médecins devraient prescrire ce nouveau médicament qui change la donne. Nous sommes tous sauvés. Hourra.
Références :
1. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results (Essai MRC sur le traitement de l’hypertension légère : principaux résultats): British Medical Journal, July 1985.
2. There is a non-linear relationship between mortality and blood pressure (Il existe une relation non linéaire entre la mortalité et la pression artérielle): S. Port, A. Garfinkel, N. Boyle; European Heart Journal, October 2000.
3. Facts About Hypertension (Faits concernant l’hypertension) : Centers for Disease Control and Prevention. Site web, décembre 2023.
4. Engaging Key Opinion Leaders: A Strategic Approach (Engager les leaders d’opinion : Une approche stratégique) : Creation.co ; site web, mars 2011.
Texte original : https://brokenscience.org/research-manipulation-part-1-setting-up-the-trick/